筆者身為急診新手住院醫師。因為對急診科有濃厚的興趣，在PGY階段便注意到了急診醫學會公布的里程碑計畫。在仔細閱讀內容後，認為里程碑計畫可以做為良好的學習輔助工具，並在住院醫師受訓時進行運用。筆者進入急診訓練後才發現，原來學會正在推動核心能力導向醫學教育(CBME) 。期待藉著本文野人獻曝，從里程碑教育的沿革與實作，與同期的住院醫師分享。

醫學教育與時俱進。教育者除了規劃課程，也努力研究用來評核學生能力的工具。1910年學者提出了Flexner report，從此大學教育被視為醫生養成的要素，而針對醫師的評核便是以知識性的考試為主。到了1990，Miller描述了醫生的養成四步驟: 知識(Knows)，能力(Know how)，演示(Shows how)，最終為實作(Action)。他認為單單傳授知識不算完整的醫學教育¹。

1998年ACGME(美國畢業後醫學教育評鑑委員會)，提出了我們熟知的六大核心能力。但是學者認為六大核心能力涵蓋的內容廣泛，要將住院醫師的臨床表現以六大核心能力作為指標來評估十分困難，於是嘗試推出以「能力」為基礎的評估工具。因此2008年5月，ACGME執行長Thoma s Nasca公布了「里程碑計畫(Milestones Project)」，而能力導向的評估工具，如「可信任專業活動」(EntrustableProfessional Activities，簡稱EPAs ) 也在同時期被發表^2,3。

現今有多個專科在訓練計畫中加入里程碑的概念。里程碑內容包含了該科需要的核心能力、次能力；內容會敘述該項能力須具備的知識、技能、態度、信念等(Knowledge, Skills, and Attitudes ，簡稱 KSAs)^1,4。以2018年急診醫學會公布的里程碑中的一個項目為例:

圖1 里程碑的內容細項介紹

而EPAs是另一評估工具。單項EPA會描述一個「任務」，如「獨立完成中央靜脈導管置入」。而評估的等級為導師對學員的「信任程度」。舉例來說，R與VS一起上班，剛好有病人需要放置中央靜脈導管；此時主治醫師根據住院醫師過去的表現，將信任度分為了五個等級:

表1 EPA的評量等級是以信任程度作為分級

大家也許會疑惑，為什麼有了里程碑中的評估標準，還需要EPA評量系統。因為醫師的臨床行為，包含診斷、治療、技術等等，若單用里程碑來評核會有難度。因為里程碑主要描述學員具備的「能力」，較為廣泛，而EPA描述學員該獨立完成的「任務」。因此臨床行為較容易用EPA的等級來表示。EPA在之中形成了完美的橋樑^1,5。

里程碑與EPA廣泛運用在醫學生與畢業後醫師的教育，甚至不設限在此。 Lamba .S 等人於2016年發表了一個有趣的研究。在美國，越來越多的畢業醫學生想要走急診專科，競爭越來越劇烈，促使急診「新兵訓練營」(EM boot camp)的產生，提供面試者在甄選前的訓練。新兵訓練營裡的導師以急診醫學會的EPA為教學藍圖，教學目標是希望學員都能達到里程碑中Level 1的能力程度。課程內容如下: 為期一天三站式的工作坊，內容包含插管、開胸手術與中央靜脈導管置放。學員們皆須經歷前側與後測。課程結束後，所有的學員皆對知識與技能的學習成效感到滿意，並且表示對三項技能更加有自信⁶。 

在台灣急診醫學會前輩們的努力下，於2014年誕生了第一版急診醫學里程碑，而今年2018年有最新的改版版本。以下我簡單描述該如何運用里程碑作為學習輔助。在某天值班時，有位患者因病情被安排了超音波檢查。在進行檢查後，我請導師幫我評核里程碑。導師依我的表現在PC12里程碑中評了Level 2。操作完成後，導師具體地告訴我達到了里程碑中的那些要求，所以我有Level 2的能力等級，同時也指導我如何往Level 3邁進。導師建議我可以參加學會舉辦的基礎超音波課程，閱讀超音波相關書籍如 Emergency Ultrasound :Made Easy，甚至可以參加急診超音波比賽POCUS Game等。由此可見，里程碑等級評量與老師的回饋，可以讓住院醫師知道如何進步。

圖2 住院醫師對里程碑評估工具的應用

但是，Michael.S等人也提到，單純靠EPA與里程碑做為學習與評估的工具僅能讓住院醫師熟悉等級較低的能力(Level 1-2)，Level 4 以上的等級通常是經過診治大量病患後才能習得，這跟 Ericsson 的Deliberate Practice理論很相似: 在熟習某項能力前，多次暴露(於患者)是必要的¹。再者，身為住院醫師，應在導師評估完EPA與里程碑後，積極與導師討論改善方案，往下一個能力等級邁進，方可達到最佳的學習效益。

有了里程碑教育作為學習藍圖，新手住院醫師不再於茫茫的知識大海裡迷航!