台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷第五期警鐘響起(二)：左側冠狀動脈主幹阻塞本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷第五期刊登日期：2018/10/09 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(5) : e2018010509回上頁警鐘響起(二)：左側冠狀動脈主幹阻塞王宗倫彰濱秀傳紀念醫院院長室暨急診醫學部輔仁大學醫學系暨法學系教授關鍵詞 : 心電圖(Electrocardiography)、廣泛性缺血 (Global ischemia)、倒影變化 (Reciprocal changes) 、 de Winter T 波 (dr Winter's T waves) 、 Wellen 症候群(Wellen syndrome) ㇐位 60 歲男性，患有高血壓、糖尿病十餘年，突感胸前持續性嚴重壓迫感並冒冷汗，向 119 求救，被送至急診。救護車上 12 導程心電圖如圖㇐，如何判讀？圖一中年男性急性胸痛心電圖先前我們對於ST段上升心肌梗塞(ST elevation myocardial Infarction；STEMI)的心電圖變化，主要是依據超急性T波升高或急性ST段上升為診斷依據，已有詳細討論。^1,2,3也提到 12 導程心電圖畢竟無法涵蓋心臟的每個部位，左心室後壁即為㇐例，所以需要依靠倒影(reciprocal change)的概念，來加以診斷。^1,2,3只是我曾經強調，倒影變化在心電圖上的應用，不宜浮濫。因為同樣是某部位的ST段上升心肌梗塞，有的人在其他導程出現了ST段下降，有的人則不會。因此無法以純粹物理現象，來解釋倒影的產生。比較可靠的解讀，應該是把ST段下降的導程，解讀為該部位有心肌缺血的問題。也就是說，同樣是某部位出現ST段上升心肌梗塞，在其他導程出現ST段下降的表現者，同時有其他部位心肌缺血現象，所以比較可能是多重血管的冠心症。比起在其他導程沒有ST段下降者，風險更高。另外，早期再極化(early repolarization)這種正常變異的心電圖變化的診斷依據，除了出現J波、ST段上升幅度通常小於T波高度的25％之外，還有個「不會出現ST段下降」的診斷標準。倘若倒影只是純粹的物理現象，理論上在心電圖上，不應該病因的不同或缺血的有無，在同樣會出現ST段上升的情形下，有的疾病出現ST段下降，有的則不會。因此，所謂的倒影，㇐般應先解為心肌缺血，而不是㇐味先認為是物理現象。以心電圖診斷急性冠心症，除了先前討論的STEMI，分秒必爭。另外有三種情形，往往是近端左前下降冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞，甚至是左側冠狀動脈主幹嚴重狹窄或阻塞所致，其危險性幾乎等同甚至超越STEMI。但因為心電圖沒有典型STEMI 的變化，心肌酵素也未必升高，容易被忽略。第㇐類是aVR導程有顯著的ST段升高，而且其他導程存在廣泛性ST段下降(圖㇐)。^4,5,6這通常意味著左側冠狀動脈主幹嚴重狹窄或阻塞。因為當左側冠狀動脈主幹嚴重狹窄或阻塞，整個心臟，尤其左心室全部，將處於廣泛性心肌缺血，因此心電圖呈現多重導程顯示廣泛性ST段下降。基於倒影變化，反而使aVR導程有顯著的ST段升高。㇐般認為，若aVR導程ST段升高超過1mm，且超過V1導程ST段升高程度，表示左側冠狀動脈主幹有嚴重狹窄或阻塞。若aVR導程雖有ST段升高，但升高不足1mm，則可能只是近端左前下降冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞。圖二 de Winter’s T 波第二類是左側胸前導程出現de Winter's T波(圖二)。⁷ 其特色是左側胸前導程出現顯著的上升型ST段下降，並伴隨著高大對稱的T波。通常這是因為近端左前下降冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞。臨床上。常將其視為前壁心肌梗塞的前哨。其診斷依據，包括： ● 胸前導程出現顯著的上升型ST段下降超過1mm ● 胸前導程在上升型ST段下降之後，伴隨著顯著高大而對稱的T波 ● 胸前導程沒有出現ST段上升 ● in aVR 導程出現ST段上升(通常上升0.5mm-1mm) 圖三 Wellen 症候群心電圖 (A) (B) 第三類是左側胸前導程出現Wellen症候群的特殊波形(圖三)。^8,9,10 這種特殊波形的心電圖，通常亦是指近端左前下降冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞。其診斷依據，包括： ● V2 至 V3 (甚至可能 V1 至 V 6)導程出現以下二者之㇐： -雙相(先正後負)T波(類型 A；約占 25%) -深度倒置而對稱的T波(類型 B；約占 75%) ● ST 段未有起伏或微微升高 (< 1mm) ● 胸前導程未出現 Q 波 ● 胸前導程 R 波的漸進性正常以上三種情形，包括：aVR 導程有顯著的ST段升高且其他導程存在廣泛性ST段下降、dr Winter's 波，以及Wellen症候群，危險性不亞於STEMI。必須時時牢記，念茲在茲！參考文獻 1. Wagner GS, Macfariane P, Wellens H, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram Part VI: Acute Ischemia/Infarction: A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation 2009;119(10):e262-e270. 2. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Forca on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61(4):e78-e140. 3. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. The Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction. Glob Heart 2012;33(20): 2551–2567. 4. Gorgels AP, Engelen DJ, Wellens HJ. Lead aVR, a mostly ignored but very valuable lead in clinical electrocardiography. J Am Coll Cardiol 2001;38(5):1355-1356. 5. Barrabes JA, Figueras J, Moure C, Cortadellas J, Soler-Soler J. Prognostic value of lead aVR in patients with a first non-ST-segment ele- vation acute myocardial infarction. Circulation 2003;108(7):814 –819. 6. Kosuge M, Ebina T, Hibi K, et al. ST-segment elevation resolution in lead aVR: a strong predictor of adverse outcomes in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Circ J. 2008;72(7):1047-1053. 7. de Winter RJ, Verouden NJW, Wellens HJJ, Wilde AAM. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med 2008;359(19):2071-2073. 8. Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC of clinical electrocardiography: Acute myocardial infarction-Part II. BMJ. 2002;324(7343):963-966. 9. Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, Mattu A. Electrocardiographic manifestations of Wellens syndrome. Am J Emerg Med. 2002;20(7):638-643. 10. Tandy TK, Bottomy DP, Lewis JG. Wellens syndrome. Ann Emerg Med. 1999;33(3):347-351. 回上頁

第一卷第五期
刊登日期：2018/10/09
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(5) : e2018010509回上頁

警鐘響起(二)：左側冠狀動脈主幹阻塞

王宗倫

彰濱秀傳紀念醫院院長室暨急診醫學部

輔仁大學醫學系暨法學系教授

關鍵詞 : 心電圖(Electrocardiography)、廣泛性缺血 (Global ischemia)、倒影變化 (Reciprocal changes) 、 de Winter T 波 (dr Winter's T waves) 、

Wellen 症候群(Wellen syndrome)

㇐位 60 歲男性，患有高血壓、糖尿病十餘年，突感胸前持續性嚴重壓迫感並冒冷汗，向 119 求救，被送至急診。救護車上 12 導程心電圖如圖㇐，如何判讀？

圖一中年男性急性胸痛心電圖

先前我們對於ST段上升心肌梗塞(ST elevation myocardial

Infarction；STEMI)的心電圖變化，主要是依據超急性T波升高或急性ST段上升為診斷依據，已有詳細討論。^1,2,3也提到 12 導程心電圖畢竟無法涵蓋心臟的每個部位，左心室後壁即為㇐例，所以需要依靠倒影(reciprocal change)的概念，來加以診斷。^1,2,3只是我曾經強調，倒影變化在心電圖上的應用，不宜浮濫。因為同樣是某部位的ST段上升心肌梗塞，有的人在其他導程出現了ST段下降，有的人則不會。因此無法以純粹物理現象，來解釋倒影的產生。比較可靠的解讀，應該是把ST段下降的導程，解讀為該部位有心肌缺血的問題。也就是說，同樣是某部位出現ST段上升心肌梗塞，在其他導程出現ST段下降的表現者，同時有其他部位心肌缺血現象，所以比較可能是多重血管的冠心症。比起在其他導程沒有ST段下降者，風險更高。另外，早期再極化(early repolarization)這種正常變異的心電圖變化的診斷依據，除了出現J波、ST段上升幅度通常小於T波高度的25％之外，還有個「不會出現ST段下降」的診斷標準。倘若倒影只是純粹的物理現象，理論上在心電圖上，不應該病因的不同或缺血的有無，在同樣會出現ST段上升的情形下，有的疾病出現ST段下降，有的則不會。因此，所謂的倒影，㇐般應先解為心肌缺血，而不是㇐味先認為是物理現象。

以心電圖診斷急性冠心症，除了先前討論的STEMI，分秒必爭。另外有三種情形，往往是近端左前下降冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞，甚至是左側冠狀動脈主幹嚴重狹窄或阻塞所致，其危險性幾乎等同甚至超越STEMI。但因為心電圖沒有典型STEMI 的變化，心肌酵素也未必升高，容易被忽略。

第㇐類是aVR導程有顯著的ST段升高，而且其他導程存在廣泛性ST段下降(圖㇐)。^4,5,6這通常意味著左側冠狀動脈主幹嚴重狹窄或阻塞。因為當左側冠狀動脈主幹嚴重狹窄或阻塞，整個心臟，尤其左心室全部，將處於廣泛性心肌缺血，因此心電圖呈現多重導程顯示廣泛性ST段下降。基於倒影變化，反而使aVR導程有顯著的ST段升高。㇐般認為，若aVR導程ST段升高超過1mm，且超過V1導程ST段升高程度，表示左側冠狀動脈主幹有嚴重狹窄或阻塞。若aVR導程雖有ST段升高，但升高不足1mm，則可能只是近端左前下降冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞。

圖二 de Winter’s T 波