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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第九卷第二期 點閱次數：49 PDF下載次數：0 您喜歡那一個？買一送一或五折
李宗祐、黃英傑 嘉義基督教醫院急診部 Which One Do U Like? Buy 1 Get 1 Free or 50% OFF 前言 “買一送一” 與 “五折” (請注意！右下角沒有一個很小的”起”)是“周年慶”、”感恩祭” 此類活動常見的策略，何者較能吸引您買單呢？ 今天已經是AI當紅的時代，如同古代 “言必稱堯舜”、又有如18世紀歐洲王公貴族言談間若不摻雜些法語就不夠高尚。趁著AI還沒有統治人類之前，主動問這問題吧 (不同的AI回答未必相同，為節省時間，以下是Gemini的回答)： 從數學角度來看，「買一送一」與「五折」的折扣幅度相同，都是以50%的價格購入商品。但在消費心理與商家策略上，兩者有顯著差異： 1. 消費門檻與客單價 買一送一：強迫消費者一次購買兩件商品才能享有優惠。對商家而言，這能有效提高客單價，並加速庫存去化。 五折：消費者購買單件即可享有半價。這對只想買一份的人來說更具吸引力，彈性較高。 2. 品牌價值與心理感受 心理帳務：研究顯示，消費者通常對「獲得免費贈品」的喜悅感高於「少付錢」。 定價策略：若品牌長期直接打「五折」，會讓消費者對產品的「原價」產生懷疑，覺得它本來就只值一半的錢，進而損傷品牌價值。 儀式感：如星巴克頻繁推出買一送一，是為了維持品牌高單價的形象，同時利用「分享」的概念與消費者建立連結，而非單純削價競爭。 3. 計算上的陷阱 基準點不同：有些促銷會以「第二件五折」來吸引人，但這其實只相當於總額打 75 折，優惠力道遠低於買一送一。 低價優先：部分商家在買一送一時會規定「以價高者計費」，若兩件商品價差大，實際折扣率會高於五折。 您看是不是條理分明？雖然第三點並未針對問題回答，但卻有 “舉一隅而三隅返” 的精神，您說AI有自我意識的日子還會遠嗎？此外文中有參考資料的超連結(為避免您分神，刪掉了)，對比本刊Reference/Further Reading毫不遜色。至於評鑑重點要求的Take Home Message，更是以以下表格呈現，據研究顯示knowledge retention的效果，表格優於重點文字條列。更狠的是最後還有免責申明：“AI可能會出錯，請自行查證回覆內容”。留下瞠目結舌的我們，望著AI的車尾燈迅速遠去……
開始瞎拚 CASE 1 77歲男性，胸悶、會輻射至左肩已一週。今天胸悶三小時未改善，且會冒冷汗、頭暈，故來急診就診。入門心電圖如下，PoCUS無明顯異常。  下一步您會怎麼做？ A. 懷疑急性冠心症，緊急會診值班心臟科醫師 B. 提供藥物治療並進行其他檢查，20~30分後執行第二次心電圖看有無變化 C. 等待驗血cardiac troponin的結果，高就會診心臟科、正常則且戰且走 D. 鑑別診斷其他胸悶、可能危及生命的急症，例如主動脈撕裂、肺栓塞等 20分鐘後的心電圖：  與第一張心電圖比較，有任何變化(dynamic change)嗎？ 23分鐘後，檢驗報告出爐Troponin-I 0.698 ng/mL，急會診心臟內科已無疑慮 又過了23分鐘，第三張心電圖如下：  緊急心導管檢查顯示右冠動脈主導(Right dominance)，中段有血塊近100%堵塞(TIMI 2 flow)，左前降支也有瀰漫性的鈣化與80-90%的狹窄。經過血塊抽吸、導管氣球與支架治療，終於消除阻塞(0% stenosis)並且恢復血流(TIMI 3 flow)，病人症狀也豁然緩解。 討論： 除了臨床表現符合(suggestive symptoms and signs)外，第一張心電圖aVL導極ST波段沉降。導極II, III, aVF雖然J點並未上升，但是隨後的ST波段筆直、T波頂點提前(increased symmetrical score)，這不禁令人擔心是否為代表阻塞性心肌梗塞(OMI)的hyperacute T waves (HATW)1。初步PoCUS雖未見左心室區段運動異常(regional wall motion abnormalities; RWMA)，但OMI初期、病人體態、配合度，檢查者經驗與當時身心狀態，都有可能導致無明顯WMA或未能察覺。切記當PoCUS看到RWMA代表該區段心肌缺血(氧)(急性或後遺症)，沒看到無法排除。 隨著時間的進行，除了導極aVL ST-T的異常外，導極II, III, aVF的異常越來越明顯，臨床表現也符合心肌缺氧，因此果斷進行心導管檢查並確定診斷並治療病灶。成功治療後，病人轉危為安。 延伸閱讀 (Further Reading)： 參考文獻 (Reference)： 選擇50% OFF的客人請登出，選擇BOGO的客人請繼續  CASE 2 77歲女性，胸悶到診所就診。看診時昏厥，診所醫師氣定神閒地轉入。入急診時意識清楚，12導心電圖如下：  病人體態如唐朝美女，敘述輕微胸悶時臉不紅、氣不喘。SpO2 91% (room air)，鼻管給氧3 L/min可達100%。身體評估時可躺平，呼吸因兩側對稱無異常音、腳不腫。PoCUS可見心室中膈運動較差，但是左側心房心室未擴大，也沒有心包膜積液。接下來您會怎麼做？ A. 懷疑急性冠心症，緊急會診值班心臟科醫師 B. 提供藥物治療並進行其他檢查，20~30分後執行第二次心電圖看有無變化 C. 等待驗血cardiac troponin的結果，高就會診心臟科、正常則且戰且走 D. 鑑別診斷其他胸悶、可能危及生命的急症，例如主動脈撕裂、肺栓塞等 當班醫師很高興地說，病人胸悶改善、V1-3導極T波深陷、胸前導整體R波漸進性(R-wave progression)未破壞……，我在台灣急診醫學通訊看過，這就是B-type Wellens症候群，代表冠動脈左前降支急性堵塞雖因自溶稍有血流通過，不緊急處理再度堵塞的風險很高。立刻給予藥物治療，並緊急會診值班心臟內科醫師…… 心臟內科醫師嘉許急診反應迅速，建議等cardiac troponin檢驗結果出來後告訴他，他會盡快前來診察病人…… 旋即病人血壓收縮壓掉到90+ mmHg，緊急電腦斷層攝影呈現：  哇！趕快給予肝素(heparin)、訂加護病房床位，並且告訴心血管科醫師堵塞的是肺動脈、不是冠動脈。亡羊補牢再次仔細評估病人，心電圖固然有傳說中的S1Q3T3，但是沒有肺梗塞最常見的心軸右偏(right axis deviation)與心率過速(tachycardia)……PoCUS唯有將左側乳房往上推才看得到4-chamber view。原來心室中膈動得較差是被脹大的右心室壓迫所致，仔細尋找也可以看到McConnell's sign。 討論： 昏厥(syncope)，被小說與戲劇渲染的無遠弗屆，然而醫學嚴謹的定義是(腦部血流降低導致)暫時性失去神智與身體張力(postural tone)。事發時除非是躺著，通常多有因跌倒留下的痕跡。昏厥的原因相當多元，由最常見的迷走神經亢奮(vasovagal syncope)、姿勢性低血壓，到不可忽視癲癇、腦血管病變，甚至危及生命的心因性昏厥(cardiogenic syncope)。因此對於“昏倒”的病人，當確定是昏厥時，務必有系統地仔細評估可能病因，並應對處置。 Wellens症候群有特異性的心電圖變化，代表冠動脈左前降支近端顯著狹窄、堵塞後很幸運自溶。只有藥物治療而無積極處理病灶血管，近期再度阻塞而造成大面積的心肌梗塞的風險很高。因此臨床上符合的表現，加上特異的心電圖變化，常常讓人一頭栽進冠動脈血管攝影檢查與治療。但是除了上述冠動脈病變以外，冠動脈痙攣、心臟需求增加造成供不應求、全身性缺氧都可能有此表現。 急性冠心症僅有5-12%的病人會因影響血循的心律不整、嚴重心衰竭、迷走神經過度亢奮(常見於下壁心梗)而昏厥2。查無證據、可能性低、或是有懷疑其他急症跡象時，務必考慮相關的檢查以免延誤診斷與根本性的治療。 延伸閱讀 (Further Reading) 參考文獻 (Reference)： Take home message ● 急性冠心症會胸痛，其他可致命胸痛的病包括： ◇ 急性主動脈症候群(acute aortic syndrome) ◇ 肺栓塞(pulmonary embolism) ◇ 心包填塞(cardiac tamponade) ◇ 張力性氣胸(tension pneumothorax) ◇ 心肌炎(myocarditis) ◇ 縱膈腔炎(食道破裂)(mediastinitis, esophageal rupture) ● 昏厥常見原因(有請Gemini上場。小編偷懶了？還需要你嗎？)    看到這張表格……，不過AI進步飛速……● 心電圖對於特定疾病的診斷、鑑別診斷及力有未逮之處 ● 急病表現除典型表現外可千變萬化，且因人而異。診治過程除了講究效率外，務必謹慎，切勿見獵心喜(early closure)或是見樹不見林(anchoring)。
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