廣義而言，冠狀動脈疾病，簡稱冠心病(coronary artery disease, CAD)是指當冠狀動脈逐漸狹窄時，具有多樣貌的臨床現象，諸如無症狀的缺氧(silent ischemia)、穩定型心絞痛 (stable angina)，到不穩定型心絞痛 (unstable angina)，甚至進展為急性心肌梗塞 (acute myocardial infarction, AMI)、引發猝死 (sudden death)等。

本篇著重在急性冠心症(acute coronary syndrome, ACS)的診斷，包含了急性心肌梗塞及不穩定型心絞痛二者。其常見的原因，大都是冠狀動脈血管內壁的斑塊突然破裂，引發局部血栓形成；若血栓大到足以完全阻斷血流，造成下游大量心肌細胞缺氧壞死，稱為急性心肌梗塞(AMI)：臨床上可分為ST段上升型急性心肌梗塞與非ST段上升型急性心肌梗塞。若血栓只造成部分血管阻塞，血流灌注雖減少但未完全中斷者，將可能引起不穩定型心絞痛(unstable angina)。病人因明顯的胸痛症狀來到急診，當下實驗室生化心肌酵素尚未顯示上升，心電圖無典型變化，此時吾人無法立刻區分不穩定型心絞痛或是急性心肌梗塞，因此才暫時統稱之為急性冠心症(ACS)。

ACS具有一定的死亡率，臨床上要根據(1)胸痛症狀 (尤其是伴隨運動而來的胸口壓迫感)，(2)一系列的心電圖及(3)一系列的血液心肌酵素指標，三項變化與其他相關檢查綜合診斷。不要只憑一張心電圖就排除ACS或AMI。在胸痛的病人，第一張心電圖診斷的敏感度在43%到65%；若加上後續追蹤心電圖，其敏感性可以提高83%。吾人同時也要記得有大約1到5%的AMI其心電圖是正常的。ST波段上升型心肌梗塞(ST segment elevated myocardial infarction, STEMI)的第一張心電圖表現不必然是ST波段上升，少數情況會呈現短期的ST波段下降或是hyperacute T波。雖然沒有說明多久一定要追蹤心電圖，但是有個建議：如果一開始病人的胸痛足以讓醫護安排心電圖檢查，那麼再安排一次追蹤心電圖可以更細緻的評估波型連續變化。尤其是倘若懷疑AMI，可以在五到十分鐘之內安排第二次心電圖檢查，密切追蹤。此外仍有不少病人的症狀非常不典型 (比如只以上腹部悶痛，或倦怠無力作表現)，尤其是糖尿病患者經歷ACS或AMI時，常沒有典型的胸悶表現，換句話說，統計學上有大約有3成的AMI患者不具典型症狀。傳統典型的ACS表現是：病患有CAD病史，呈現胸悶、重物壓迫感，運動相關引起，並且有左手臂、下巴、疼痛不適或者冒冷汗(cold sweat/diaphoresis)。 

吾人提高警覺有助早期診斷ACS。有時候病人的心電圖無 ST 段上升，且血液心肌酵素指標尚未升高，或些微升高，若病人仍出現持續性的胸痛，血壓不穩定時，吾人也應提高警覺，時時重新評估病人，與心臟科醫師討論進行心導管檢查治療的風險與必要性。這裡舉Wellens' syndrome為例，心肌酵素尚未升高，但是它特別的心電圖波型(雙向ST波段變化與對稱性的T波倒置)，暗示近端左側前降支有嚴重狹窄病灶，足以讓急診醫師能早期診斷並治療ACS。

急診醫師對於Framingham Heart Study所提CAD危險因子(如高血壓，糖尿病，高血脂，抽菸，高齡，與家族史)很熟悉。大家應苦口婆心衛教病人與家屬不抽菸與保持良好生活習慣，防患ACS於未然。這裡提供各位會員 「非傳統的CAD危險因子」。比如：(1)正在接受抗病毒製劑(HARRT)的AIDS患者，特別容易合併三高與肥胖的問題。(2)慢性腎病變患者(chronic kidney disease, CKD)。(3)紅斑狼瘡(SLE)特別容易影響尚未停經的年輕女性。在35到44歲的SLE女性發生AMI的發生率是非SLE女性的50倍！且平均年齡只有20歲。SLE的患者冠狀動脈有明顯的動脈粥腫樣病灶。所以吾人要謹慎評估因胸痛到急診的SLE病患。(4)長期使用類固醇的患者(如慢性肺氣腫，氣喘，類風溼性關節炎，SLE，器官移植患者。由於其副作用 (高血壓，胰島素抗性，高血脂)，心血管疾病發生率比一般病人高很多。

關於ACS的治療需全盤考量，目標在縮短心肌缺氧時間－「胸痛至灌流的時間」(Ischemic to balloon time)，重要關鍵有：(1)到院後緊急心導管時間：高雄榮總自2006年起組成急診心臟科跨團隊，積極推動心肌梗塞病人照護，成效斐然，「到院至灌流時間」(到院至第一次氣球擴張治療時間)約莫50-60分鐘，遠低於國際準則建議的90分鐘！(2)到院前緊急救護作為：比如推廣到院前心電圖，及時轉診至有能力執行緊急心導管或施打血栓溶解劑之醫院等等，均與心肌缺氧時間息息相關。整體而言，能於第一時間判斷病患為急性冠心症(ACS)，並及早送至相關之責任醫院，可以縮短心肌缺氧時間，降低病患死亡率，同時善用醫療資源，達到病患、醫院、政府三贏的局面。