台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷第六期冠狀動脈電腦斷層血管攝影和五年內發生急性心肌梗塞的機率本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷第六期刊登日期：2018/12/07 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(6) : e2018010603回上頁冠狀動脈電腦斷層血管攝影和五年內發生急性心肌梗塞的機率李肇瑞高雄長庚紀念醫院急診醫學科背景新英格蘭醫學雜誌在今年9月刊出Scottish Computed Tomography of the Heart (SCOT-HEART)trial的五年追蹤結果¹，認為穩定型的胸痛患者進行冠狀動脈電腦斷層血管攝影(Coronary computed tomographic angiography [CTA])，能降低因冠心症的死亡及發生非致死性的急性心肌梗塞機率。近年來CTA因其較高的敏感性和特異性已被廣泛的使用^2,3。在SCOT-HEART之前的研究中發現，轉介給心臟科醫師的穩定型胸痛患者中，接受冠狀動脈電腦斷層血管攝影可以協助醫師確定診斷並影響後續的治療⁴，後續的分析研究也發現有較好的預後。然而另一個臨床研究Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMISE)，在比較冠狀動脈電腦斷層血管攝影和傳統的非侵入性檢查的影響之後發現，兩者之間並無顯著的差異^5,6。SCOT-HEART和PROMISE這兩個研究出現了不同的結論，然而這兩個研究追蹤患者的時間只有20和22個月。因此SCOT-HEART trial⁷今年提出了後續的五年追蹤報告，期望透過長期的觀察來解答冠狀動脈電腦斷層血管攝影是否能夠改善患者的長期預後。研究方法年齡18至75歲因穩定型胸痛被轉介到心臟科的4146位患者被隨機分派到冠狀動脈電腦斷層血管攝影組(2073人)和標準治療組(2073人)。所有的患者都接受常規的檢查，依照檢查結果安排後續的治療；而在冠狀動脈電腦斷層血管攝影組的患者會先接受冠狀動脈電腦斷層血管攝影，後續的治療則參考冠狀動脈電腦斷層血管攝影的結果。研究的終點(endpoint)為患者死亡；主要結果為患者因冠心症死亡或發生非致死性的急性心肌梗塞。研究同時追蹤患者是否接受侵入性的血管攝影檢查，或介入性心導管治療。研究同時記錄患者是否接受預防性的治療(如Aspirin或statin等)。結果冠狀動脈電腦斷層血管攝影組的患者在發生因冠心症死亡或發生非致死性的急性心肌梗塞的機率略低於標準治療組(2.3% [48 patients] vs. 3.9% [81 patients]; hazard ratio, 0.59; 95% confidence interval [CI], 0.41 to 0.84; P = 0.004)。雖然在前幾個月，冠狀動脈電腦斷層血管攝影組的患者接受侵入性的血管攝影檢查，或介入性心導管治療的比例略微偏高，但五年內接受檢查的比例則相似。除此之外冠狀動脈電腦斷層血管攝影組的患者有較高的比例接受預防性治療(19.4% [402 patients] vs. 14.7% [305 patients];odds ratio, 1.40; 95% confidence interval [CI], 1.19 to 1.65)，同時有較高的比例接受抗狹心症的治療(13.2% [273 patients] vs. 10.7% [221 patients]; odds ratio, 1.27; 95% CI, 1.05 to 1.54)。結語使用冠狀動脈電腦斷層血管攝影相較於傳統的非侵入性診斷工具，具有較好的診斷率，因此可以提供患者正確的治療方式，這樣的處理方式減少了患者急性冠心症相關的事件發生，同時並不會增加患者接受侵入性的血管攝影檢查，或介入性心導管治療的機會。參考文獻 1. SCOT-HEART Investigators, Newby DE, Adamson PD, et al. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med 2018;379(10):924-933. 2. Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, et al. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med 2008;359(22):2324-2336. 3. Paech DC, Weston AR. A systematic review of the clinical effectiveness of 64-slice or higher computed tomography angiography as an alternative to invasive coronary angiography in the investigation of suspected coronary artery disease. BMC cardiovascular disord 2011;11:32. 4. SCOT-HEART investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial. Lancet 2015;385(9985):2383-2391. 5. Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015;372(14):1291-1300. 6. Hoffmann U, Ferencik M, Udelson JE, et al. Prognostic Value of Noninvasive Cardiovascular Testing in Patients With Stable Chest Pain: Insights From the PROMISE Trial (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain). Circulation 2017;135(24):2320-2332. 7. Newby DE, Williams MC, Flapan AD, et al. Role of multidetector computed tomography in the diagnosis and management of patients attending the rapid access chest pain clinic, The Scottish computed tomography of the heart (SCOT-HEART) trial: study protocol for randomized controlled trial. Trials 2012;13:184. 回上頁

第一卷第六期
刊登日期：2018/12/07
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(6) : e2018010603回上頁

冠狀動脈電腦斷層血管攝影和五年內發生急性心肌梗塞的機率

李肇瑞

高雄長庚紀念醫院急診醫學科

背景

新英格蘭醫學雜誌在今年9月刊出Scottish Computed Tomography of the Heart (SCOT-HEART)trial的五年追蹤結果¹，認為穩定型的胸痛患者進行冠狀動脈電腦斷層血管攝影(Coronary computed tomographic angiography [CTA])，能降低因冠心症的死亡及發生非致死性的急性心肌梗塞機率。近年來CTA因其較高的敏感性和特異性已被廣泛的使用^2,3。在SCOT-HEART之前的研究中發現，轉介給心臟科醫師的穩定型胸痛患者中，接受冠狀動脈電腦斷層血管攝影可以協助醫師確定診斷並影響後續的治療⁴，後續的分析研究也發現有較好的預後。然而另一個臨床研究Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMISE)，在比較冠狀動脈電腦斷層血管攝影和傳統的非侵入性檢查的影響之後發現，兩者之間並無顯著的差異^5,6。SCOT-HEART和PROMISE這兩個研究出現了不同的結論，然而這兩個研究追蹤患者的時間只有20和22個月。因此SCOT-HEART trial⁷今年提出了後續的五年追蹤報告，期望透過長期的觀察來解答冠狀動脈電腦斷層血管攝影是否能夠改善患者的長期預後。

研究方法

年齡18至75歲因穩定型胸痛被轉介到心臟科的4146位患者被隨機分派到冠狀動脈電腦斷層血管攝影組(2073人)和標準治療組(2073人)。所有的患者都接受常規的檢查，依照檢查結果安排後續的治療；而在冠狀動脈電腦斷層血管攝影組的患者會先接受冠狀動脈電腦斷層血管攝影，後續的治療則參考冠狀動脈電腦斷層血管攝影的結果。研究的終點(endpoint)為患者死亡；主要結果為患者因冠心症死亡或發生非致死性的急性心肌梗塞。研究同時追蹤患者是否接受侵入性的血管攝影檢查，或介入性心導管治療。研究同時記錄患者是否接受預防性的治療(如Aspirin或statin等)。

結果

冠狀動脈電腦斷層血管攝影組的患者在發生因冠心症死亡或發生非致死性的急性心肌梗塞的機率略低於標準治療組(2.3% [48 patients] vs. 3.9% [81 patients]; hazard ratio, 0.59; 95% confidence interval [CI], 0.41 to 0.84; P = 0.004)。雖然在前幾個月，冠狀動脈電腦斷層血管攝影組的患者接受侵入性的血管攝影檢查，或介入性心導管治療的比例略微偏高，但五年內接受檢查的比例則相似。除此之外冠狀動脈電腦斷層血管攝影組的患者有較高的比例接受預防性治療(19.4% [402 patients] vs. 14.7% [305 patients];odds ratio, 1.40; 95% confidence interval [CI], 1.19 to 1.65)，同時有較高的比例接受抗狹心症的治療(13.2% [273 patients] vs. 10.7% [221 patients]; odds ratio, 1.27; 95% CI, 1.05 to 1.54)。

結語

使用冠狀動脈電腦斷層血管攝影相較於傳統的非侵入性診斷工具，具有較好的診斷率，因此可以提供患者正確的治療方式，這樣的處理方式減少了患者急性冠心症相關的事件發生，同時並不會增加患者接受侵入性的血管攝影檢查，或介入性心導管治療的機會。

參考文獻

1. SCOT-HEART Investigators, Newby DE, Adamson PD, et al. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med 2018;379(10):924-933.

2. Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, et al. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med 2008;359(22):2324-2336.

3. Paech DC, Weston AR. A systematic review of the clinical effectiveness of 64-slice or higher computed tomography angiography as an alternative to invasive coronary angiography in the investigation of suspected coronary artery disease. BMC cardiovascular disord 2011;11:32.

4. SCOT-HEART investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial. Lancet 2015;385(9985):2383-2391.

5. Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015;372(14):1291-1300.

6. Hoffmann U, Ferencik M, Udelson JE, et al. Prognostic Value of Noninvasive Cardiovascular Testing in Patients With Stable Chest Pain: Insights From the PROMISE Trial (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain). Circulation 2017;135(24):2320-2332.

7. Newby DE, Williams MC, Flapan AD, et al. Role of multidetector computed tomography in the diagnosis and management of patients attending the rapid access chest pain clinic, The Scottish computed tomography of the heart (SCOT-HEART) trial: study protocol for randomized controlled trial. Trials 2012;13:184.