主治醫師：『學弟，我們來討論一下這個病人狀況，順便教你怎麼處理這個敗血症病人。』住院醫師：『喔，好…….』接著場景：主治醫師口沫橫飛。住院醫師頻頻看錶、打哈欠。

我想這個場景在每個訓練醫院服務的臨床老師都心有戚戚焉，但我們總會以各式各樣的藉口安慰自己，總覺得住院醫師生命自有其出路。可是，心裡的另一端似乎也有個小小聲音吶喊著：『不是該青出於藍嗎？難道學弟妹不該好好學習嗎？站在我的經驗之上向前進不是更好嗎？』慢慢的，有些臨床老師開始對於學生失望，有些臨床老師失去教學熱忱，有些臨床老師更是極端地對學生視而不見。靜下來想，教學不外乎是「施與受」的簡單問題，先前許多先進在本刊物都討論過教師端問題，今天筆者在此想著重於「受」者方面。

住院醫師無非都是成人，成人學習跟幼兒學習是完全不同。成人學習(Andragogy)一詞來自於1833年德國教育學者Alexander Kapp(1799~1869)所創，但當時卻沒有獲得重視。直到1921另一位德國社會哲學家Eugen Rosenstock-Huessy(1888~1973)再次提出，他認為成人學習應有不同教學方法、教師以及教學哲學。然而此名詞發展成理論是由美國學者Malcolm Knowles(1913~1997)在1967所提出，其理論描述六種成人學習動機：

1. 成人擁有認知需求，想要知道為何學習。(Need to know)

2. 成人擁有自我概念及以自我為導向的學習能力。(Self-concept)

3. 成人擁有許多學習經驗，這些經驗成為學習的重要基石。(Foundation)

4. 成人的學習準備度與其社會角色的發展任務有關。(Readiness)

5. 成人學習傾向生活中心與問題導向。(Orientation)

6. 成人學習動機主要來自內在誘因。(Motivation)

細看這些理論基礎，不難發現成人學習跟幼兒學習最大的差異性在於成人知道自己該學什麼、為什麼該學、學該樣知識或技能對自己未來有何幫助。既然如此，為何有些住院醫師還是對某些學習興趣缺缺？Biscoe等學者提出：除非個體意識到學習的必要，否則學習不可能發生。因此學習動機是學習行為的根本，一旦失去學習動機，即使有再好的老師、學習環境及課程內容也很難吸引成人參與或持續學習。 

然而住院醫師如何維持自己的學習動機？第一步驟就是參與，以開場的例子來說，或許主治醫師覺得有趣的一個病例，但住院醫師可能沒參與其中看診、診斷、治療過程，縱使學富五車、滿腔熱血的老師也無法引起學生興趣。因此學習者應該要主動參與看診過程，從過程中就會發現自己所限，因此就有Need to know的動機。第二步驟就是從認知需求中激發好奇心，這就是成人學習理論的orientation，有點像是學生年代的PBL學習，這種學習可以強化後設認知能力，讓學習者能發掘更多問題，並針對問題去尋找證據、尋找答案來回答自己的疑惑，並滿足好奇心，當然仍有不足時，就會想要去參與研討會或是找其他同人討論。第三步驟就是住院醫師要能認知未來訓練完成時，是否自己能具備一個主治醫師的能力，這就是Readiness。一個急診醫師應具備的臨床核心能力在學會TEMM小組過去幾年努力之下已經頗成氣候，是住院醫師學習上很好拿來按圖索驥的工具，而不會因為訓練醫院不同有所不同。當住院醫師自己能以完訓應該具備之能力來作為學習動機，自然就會有一個完整的訓練概念，也就是Self-concept。此點可以避免以往通常以師徒相承，只能學習到一個老師優缺點時的壞處。而第四步驟就是住院醫師可以利用之前所學，作為基本建構(Foundation)，並利用所學拿來教導更年輕的住院醫師(如果您沒有比您更年輕的住院醫師，那就選擇PGY或是實習醫學生吧，再不然，就把病人當成您學生來教導)。在國內外很多醫院都是以住院醫師為教師(Residents as teachers)，當住院醫師能夠學會與他人互動，能夠指導他人，將自己的經驗、學識傳授給他人，或是與他人討論時，就向上提升了自己的學習動機(Motivation)，而這也是成人學習最重要的一塊。

當然要增進學習動機並非是住院醫師單方責任，臨床教師及醫療機構也佔有相當的比例責任。臨床教師有義務增強學生信心，降低學習的難度。而機構也有義務提供良好的學習環境跟外在動機給予住院醫師。像筆者服務的單位在過去四年最大的改變就是給予住院醫師去外面學習時的補助費用以及減少部分臨床班別改成自主學習時間，結果學生願意出去上課的比例大幅上升。

最後，住院醫師，您該學習了！別忘記生涯是自己的。訓練得好，未來風險才能降低！