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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第一卷第六期
刊登日期:2018/12/07
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(6) : e2018010610回上頁

台灣急診醫學里程碑中的重點式超音波

陳國智1  張志華2
1西園醫院急重症醫學科
2財團法人新光吳火獅紀念醫院急診醫學科

關鍵字:重點式超音波(Point-of-care ultrasound)、急診醫學(Emergency Medicine)里程碑(Milestone)

台灣急診醫學里程碑計畫由2011年開始籌畫,歷經許多專家的努力和共識,在2016年公告第一版,之後也計畫每兩年定期更新1里程碑中列出了23項急診醫學的次核心能力,急診超音波屬於第12項的次能力,期望利用目標導向重點式超音波在床邊進行緊急醫療狀況的評估和診斷、輔助急重症或外傷病人的急救以及協助臨床技術之執行。各次核心能力分為第一到第五級,一般認定在符合第四級的目標時便完成該項能力的訓練要求。急診醫師在收集病史和理學檢查的資訊後形成臨床需求,藉由超音波的輔助,掃描、判讀和決定下一步的處置和動向2對受訓中的住院醫師而言,了解里程碑中有關超音波的應用為何將有助於擬定和執行學習目標;對身負指導角色的主治醫師而言,了解當前的里程碑將有助於繼續教學的學習安排和選擇合適的評核回饋方式。

第12項病人照護次核心為「急診超音波」,包含第103到112項共10個里程碑,完成住院醫師訓練需達成前8項的要求。台灣急診醫學會的急診基礎超音波課程內容為第1級和第2級的里程碑,進階課程旨在輔助第3級和第4級的能力達成。除此之外,有另外5項次核心能力和超音波的技術性有關,第9項病人照護次核心「操作型技能一般原則」中,建議對困難個案要有備援計畫和措施來避免及辨識出可能之併發症,超音波已被使用在許多緊急處置的評估、進行及確認,如心包膜積液引流、肋膜積液引流、困難腰椎穿刺之定位等。第10項病人照護次核心「呼吸道處置」中也建議應用多種方式確認插管後氣管內管位置,對病情複雜病人有能力執行環甲膜切開術及進行呼吸道處置技能,這也是超音波能協助即時正確處置和提供所需資訊的情境。第11項病人照護次核心「麻醉與急性疼痛處置」中,超音波也能協助區域麻醉來提供急性疼痛的減緩,以減少嗎啡類藥物的過度使用, 這是目前POCUS的新趨勢,也是學會近年主要的推廣目標之一。第13項病人照護次核心「傷口處置」中,超音波可協助辨識高風險及需進一步評估的傷口,除了膿瘍辨識外、更可有效的檢查出X光無法顯現的異物,甚至是辨識出主要靭帶的斷裂。第14項病人照護次核心「血管通路」中,超音波能協助中心靜脈導管放置前選擇最佳位置,輔助中心靜脈導管安全的放置、確認中心靜脈導管放置後的位置和是否有併發症。超音波也可協助週邊靜脈導管放置,以及週邊動脈穿刺及導管的放置。

急診超音波形同急診醫師理學檢查的延伸,因此和臨床行為密不可分,舉凡緊急穩定處置、診斷性檢查、診斷、再評估、動向安排、操作性技能、科技運用等次核心能力都可見超音波應用的身影。此外,掃描的過程無形中也能增加診治醫師和患者及家屬對話和相處時間,除了能落實以病人為中心的溝通外,在掃描過程及後續因應的臨床決策更可展現急診醫學的專業價值。

原有里程碑來自2012年美國畢業後醫學教育評鑑委員會(ACGME)和急診醫學專家共同發表3,近年來超音波應用的觸角除了廣度增加,也開始往醫學生的教育開始往下紮根,2016年多個急診醫學專家群提出目標導向焦點式超音波里程碑的修訂共識,以期能符合現今需求(表1)4。第一版中1-4級內容過於簡化,容易在第一年就完成第4級的150例,而第5級所提及的進階應用即便許多急診超音波的專家也未能達到,由比較表中可以看出修訂版的里程碑大幅增加,不論就臨床應用、設備操控、影像判讀、臨床決策和持續精進等面向,也更符合受訓者和指導者的需求。急診超音波的應用根據美國急診醫學會(ACEP)最新的指引分為5大臨床應用:急救、診斷、症狀導向、處置導引和治療監測等,其中的核心應用有創傷、懷孕、心臟及血行動力評估、腹主動脈、呼吸道及胸腔、膽道、泌尿道、深部靜脈栓塞、軟組織及骨骼肌肉、眼球、腸道和處置導引等12項。在學會2018年發表的【台灣急診醫學里程碑計】中,超音波委會有針對符合國內現況而進行適當的修訂及建議,以符合台灣目前的發展及實行狀況(圖1)1

圖一 2018年台灣急診醫學里程碑計畫



        受訓中的住院醫師及負責訓練計畫的指導者可以將ACEP所指出的12項核心應用做為學習的範本,除了學習基本應用,更可進一步整合至5大臨床應用中,配合新版里程碑的建議來提供合適的學習、回饋和評估,以期能進一步展現急診醫學的專業價值。

表1 急診超音波里程碑核心能力分級比較表

急診超音波-2012里程碑核心能力分級

 

1

2

3

4

5

描述急診超音波之適應症。

說明如何取得最佳化的超音波影像,能針對各類焦點式超音波的應用,選擇最適當的探頭。

執行目標導向焦點式超音波檢查。

執行焦點式超音波檢查至少150例。

能運用進階超音波: 如經食道超音波(TEE)、腸道、男女性生殖器、穿顱超音波 (Transcranial Doppler) 等檢查。

 

執行創傷超音波

(eFAST)檢查。

正確判讀所得影像。

 

 

急診超音波-2016里程碑核心能力分級修訂版

1

2

3

4

5

描述和基本目標導向臨床超音波相關的解剖構造。

能針對目標導向臨床超音波,確認合適探頭、掃描設定值和掃描流程,以獲取和優化影像。

正確判讀取得的影像,並能完成目標導向臨床超音波的檢查和操作流程。

能展現正確記載目標導向臨床超音波報告的能力。

指導其他醫事人員目標導向臨床超音波。

描述目標導向臨床超音波的適應症為何,並能區別與傳統超音波不同之處。

能針對目標導向臨床超音波正確的取得影像。

描述目標導向臨床超音波檢查和操作流程的限制為何。

能持續在臨床處置中使用和整合適當的超音波應用。

擴展超音波技能至進階應用。

能展現掃描時所需的探頭操控手法。

能辦識出目標導向臨床超音波相關的解剖構造。

描述整合目標導向臨床超音波的臨床應用流程。

利用超音波來發覺醫療處置的成功和可能的併發症。

了解發展和維持成功急診超音波計畫的關鍵組成為何。

在監督下執行創傷超音波(eFAST)檢查。

在危急情境時能執行目標導向臨床超音波,如創傷超音波,心臟超音波和主動脈超音波。

執行和檢視包含各項核心適應症的目標導向臨床超音波檢查至少150例。

 

參與超音波相關的品質提升計畫。

 

 

應用超音波來導引即時的臨床處置。

 

致力於目標導向臨床超音波領域的進展。

建議評核方式:

客觀結構式臨床技能測驗(OSCE)、標準化直接觀察評量(SDOT)、影片回顧、紙筆測驗、檢核表

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