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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第一卷第六期
刊登日期:2018/12/07
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(6) : e2018010611回上頁

腦實質疾病影像

王依婷  
亞東紀念醫院 急診醫學部

重點與導讀
腦實質疾病單元,著重在於臨床症狀的思維,佐以影像的判讀,進而協助及重症醫師進行急迫性診察與擬定治療方針。

病例說明

夏日的夜晚,一如往常忙碌的急診,接獲救護車通報一名40多歲女性,抽搐、嘔吐與意識不清,隨後在不到數分鐘內,擔架床送進了急救室,發現這名女性病患意識嗜睡,意識分數E3M5V3,雙側瞳孔3公釐等大有光反射,雙眼向右偏視合併眼球震顫,身上有嘔吐物痕跡。家屬訴,近幾週內病患有間歇性噁心作嘔感,從前一日起,病患開始有頭暈、頭痛、昏昏欲睡,今晚九點時被發現病患躺在床上,嘴裡有嘔吐物,雙眼上吊,四肢抖動。家屬亦訴病人本身並無過去病史。而後在抽慉狀況被穩定下來後,病患有右側肢體較為無力的狀況。除了常規的血液檢驗、心電圖、胸部X光,病患亦接受了頭部電腦斷層檢驗。

在電腦斷層檢查中,金屬、骨質、鈣化都會是呈極白的顏色,其中金屬更會產生假影;新鮮的血塊會呈白色;纖維組織(韌帶、椎間盤)呈灰白色;軟組織構造(腦、肌肉、肝、腎、大動脈、大靜脈)呈灰色;當軟組織水腫時會呈灰暗色;腦組織軟化、膠質化、去髓鞘化會呈灰暗暗色;較濃的液體與體液會呈暗色;水呈暗色且CT number(Hounsfield unit,Hu)為0;脂肪呈更暗;空氣呈極暗。

回歸到此案例之頭部電腦斷層影像,我們逐步由下端往上做判讀。在顱底影像(圖一),由左半側依序可以見到Frontal lobe、Temporal lobe、就發現左側顳葉區塊有異常之出血,在出血的後方是正常的Mastoid air cells與Cerebellar hemisphere;中間區塊則有Dorsum sellae、Pons、與Lowest part of 4th ventricle。

圖一 

A: Frontal lobe
B: Temporal lobe
C: Cerebellar hemisphere
D: Dorsum sellae
E: Pons
F: Mastoid air cells
G: Lowest part of 4th ventricle
a: 為異常之出血



影像依axial view繼續向上判讀,在圖二裡,左半側依序可以見到Frontal lobe、Temporal lobe、Inferior horn of lateral ventricle、再發現左側顳葉區塊除了有異常之出血外併有周遭之顳葉腦組織水腫,在出血的後方是正常的Cerebellar hemisphere;中間區塊則有Dorsum sellae、Pons、與4th ventricle。

圖二 
A: Frontal lobe
B: Temporal lobe
C: Cerebellar hemisphere
D: Pons
E: Dorsum sellae
F: Inferior horn of lateral
ventricle
G: 4th ventricle
a: 為異常之出血,併周遭之顳葉腦組織水腫


在圖三,由左半側依序可以見到Frontal lobe、Temporal lobe、Inferior horn of lateral ventricle、再發現左側顳葉區塊有異常之出血併有周遭之顳葉腦組織水腫、出血的後方是Cerebellar hemisphere;在這個影像中,Falx cerebri出現了並位於腦之前側,但它有向右偏移的狀況,表示此血腫已造成腫塊效應(mass effect);中間區塊則有Suprsellar cistern、Pons、與4th ventricle。

圖三
A: Falx cerebri (有向右偏移的狀況,由於左顳葉有出血併腦水腫)
B: Suprsellar cistern
C: Midbrain
D: 4th ventricle
a: 為異常之出血,併周遭之顳葉腦組織水腫






在圖四,由左半側依序見到被向對側推移的Frontal lobe,然後就是佈滿異常的灰色與白色的顳葉區塊,白色表示有異常之出血,灰色區塊則是表有腦組織水腫;但位於腦水腫的後方有一奇特而獨立的白色小塊(c),除了會考慮是血塊也會考慮是否可能為異常的血栓。另外;在這個影像中,Lateral ventricle出現了,它是兩側皆有且對稱之結構,但在影像中可發現左側之側腦室因腫塊效應而向右偏移且被壓扁的狀況;中間區塊還有3rd ventricle與Quadrigeminal cistern。



圖四
A: Lateral ventricle
B: 3rd ventricle
C: Quadrigeminal cistern
a: 為異常之出血
b: 此區塊呈灰暗色,懷疑是腦組織缺血或水腫變化
c: 血塊或為異常的血栓






在圖五,Falx cerebri有向右偏移的狀況,而左額葉因mass effect而向右偏移,出現了midline shift,而在圖中的B處已出現subfalcine herniation,即兩側大腦有壓力差使額葉腦組織向對側擠壓之表現。縱使左半側Lateral ventricle已受擠壓變形,但右側Lateral ventricle仍可見,且在它的後方可見一圓型組織為開始出現之Caudate nucleus(圖五 D);位於正中之空腔為3rd ventricle,其兩側就是被thalamus之最下部(圖五 F)所包圍。

在圖五的左半側,可見到佈滿異常的灰色與白色的顳葉區塊,白色表示有異常之出血,灰色區塊則是表有腦組織水腫;但位於腦水腫的後方有一奇特而獨立的包圍區塊(圖五 a),使我們在影像判讀上必須要多加考慮其病理機轉。


圖五
A: Falx cerebri (有向右偏移的狀況)
B: Subfalcine herniation
C: Lateral ventricle
D: Caudate nucleus
E: 3rd ventricle
F: Thalamus
a: 疑似單獨之異常腦水腫並血塊,或者為transverse sinus 有thrombosis 之變化




經逐步之電腦斷層影像判讀,目前可能的診斷為Acute infarct in the left temporal lobes with hemorrhagic transformation,鑑別診斷亦包括cerebral venous thrombosis、brain tumor、brain infection等。

因此,在未來的文章中,將逐步介紹相關之影像表現與有趣之案例介紹,請大家務必繼續與我們追蹤與探討。
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