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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第一卷創刊號
刊登日期:2018/02/26
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(1) : e2018010105回上頁

醫療照護相關肺炎是否壽終正寢

李建璋1  蔡光超2
1台大急診 醫學部 
2亞東醫院 急診醫學部

急診醫學教育一般關注到院前心跳停止、嚴重創傷、與急性心肌梗塞或中風,然而若統計一個急診一生處理過的病患總數,排名第一的肯定是肺炎。2005年以前,肺炎分為社區肺炎(CAP, Community Acquired Pneumonia)、院內感染肺炎(HAP, Hospital acquired pneumonia)、以及呼吸器相關肺炎(VAP, Ventilator associated pneumonia),院內感染肺炎和社區肺炎的分野在是否住院超過48小時後感染,呼吸器相關肺炎則是以呼吸器使用後48小時發生的肺炎定義。

2005年,一個特殊族群的肺炎被定義,胸腔科醫師發現社區肺炎中有一群病患在共病症、抗藥菌盛行率、以及死亡率都比較接近院內感染肺炎。他們通常是安養院患者、接受長期靜脈治療或營養、透析、化療、90日內曾住院過,或是同住家屬中有多重抗藥菌帶病病患。因此,胸腔學會定義這群人為醫療照護相關肺炎(HCAP,Health Care Associated Pneumonia),並建議使用院內感染肺炎的方式治療,給予後線抗生素提供綠膿桿菌與MRSA的覆蓋菌譜。另外建議,除非有微生物證據,否則不應任意降階抗生素,同時抗生素至少打滿一周。這個治療觀念其實沒有許多高品質證據支持,但是卻形成了專家共識。抗生素要打得強、打得快、打得滿的觀念影響全世界的醫師。以台灣醫學中心的現況來看,幾乎80%以上到急診就診的肺炎患者至少有一項符合HCAP的標準,所以依HCAP的指南,幾乎所有的肺炎病患都處方後線抗生素。

這個根深柢固的觀念這幾年遭受挑戰,首先,HCAP圈定的範圍太廣,近年來流行病學研究比較HCAP和CAP患者的菌譜發現,只有2%左右的HCAP患者感染綠膿桿菌與MRSA,相對於0.6%約CAP患者感染此二細菌,的確比較高,但是95%以上的菌譜HCAP和CAP並沒有巨大的差異,HCAP還是一個以肺炎鏈球菌、嗜血桿菌、以及金黃葡萄球菌為主的肺炎。2014年刊統合分析顯示,HCAP標準無法準確預測抗藥菌。所以,HCAP增加的死亡率主要與高共病負擔有關,而不是抗藥菌的影響,過去太寬廣的定義造成後線抗生素過度使用,在2016年HAP&VAP指南更新時,專家贊同HCAP的高死亡率與年齡和合併症相關性更強,而不是抗藥菌本身。HCAP做為抗藥菌風險因素既不敏感也不特異,與會委員一致認為HCAP不應納入HAP&VAP指南,短短11年,HCAP的概念敲下了喪鐘。

如果HCAP不是抗藥菌的良好預測因子,而應被歸類於CAP,那麼對於急診醫師,難道除了嚴格的院內感染肺炎藥處方後線抗綠膿桿菌抗生素之外,其他都應處方社區感染肺炎抗生素?日本丸山教授提出來發表在CID的研究深具啟發。丸山教授認為,綜合過去研究,90日內住院或是接受靜脈抗生素才是最強的抗藥菌預測因子。但是肺炎的治療同時要考量宿主因素,身體自主功能狀態與免疫缺損狀態都應該列入考量。整合這四個因素,他提出了以危險因子個數決定是否處方後線抗生素的做法,四大危險因子可以FIRR (Functional disability, Immunocompromise, Recent hospitalization within 90 days, Recent intravenous antibiotics within 90 days)口訣記憶,若是穩定病患,符合二個危險因子才以HAP方式處方抗生素,若是不穩定病患(生命徵象不穩定或需插管患者),符合一項就可以依HAP方式處方Tazocin or antipseudomonal cephalosporin (e.g. ceftazidime) 、 antipseudomonalfluoroquinolone (e.g. levofloxacin) 或Carbepenem, +/- vancomycin/linzolid。研究發現,使用這個流程之後,HCAP患者只有大約50%患者須以HAP方式治療,但是卻達到92%的菌譜覆蓋率。對於不符合上述標準患者,HCAP的治療回歸CAP治療,以beta-lactamase inhibitor加強的penicillin +/- macrolide 或是 fluoroquinolone (levofloxacin、moxifloxacin)治療。最後值得一提的是,HCAP還是一個以肺炎鏈球菌感染為主的肺炎,台灣有高比例抗盤尼西林的肺炎鏈球菌(PRSP, penicillin resistant streptococcus pneumoniae),beta-lactamase inhibitor並無法對抗抗盤尼西林的肺炎鏈球菌的抗藥性,但是fluoroquinolone卻對PRSP有良好的敏感度。如果沒有結核病之虞或是對盤尼西林抗生素反應不佳的患者可以考慮使用,同時levofloxacin對綠膿桿菌敏感度佳也是一個特點。

結論
2005年定義的HCAP已經不再被認同是HAP的延伸,必須回歸到CAP為主的治療,以減少後線抗生素的過度使用。處理CAP患者時必須考慮患者失能狀態、免疫缺損狀態、90日內靜脈抗生素使用、90日內住院病史,對病患適時提供抗綠膿桿菌與MRSA的廣譜抗生素組合。

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