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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第二卷第一期 藥物中毒之急救
劉政亨 吳健愷 陳佳妤 黃堅泰 黃中彥 李建璋  臺大醫院急診醫學部 流行病學 蓄意或意外的中毒是全球傷亡及醫療支出的重要原因。每年在臺灣就會發生近3,000起的中毒事件。中毒事件的死亡率在美國約為0.07%，而在臺灣則約是5.7%。各國(包含臺灣)的研究都顯示出藥物中毒事件的發生率及死亡率均有上升之趨勢。藥物中毒佔中毒事件的大宗，其中過量服用處方藥為最常見原因，其中止痛藥、安眠藥、抗抑鬱劑、及抗精神病藥物在國內外皆為最常見的幾種藥物類型。 診斷藥物中毒的急重症病患 藥物中毒可能會造成相當多樣性的臨床表現，病患必須要進行系統性且完整的評估。 病史詢問 在蓄意服用毒物的病人身上通常是不可信的。因此病患所提供的中毒藥物種類必須能夠與臨床症狀，實驗室檢查的結果相符。若有無法辨識的藥丸或化學藥劑則應該尋求區域毒物中心，電腦上的毒藥物辨認系統或製造廠商的協助。在臺灣，可以撥打臺北榮總毒藥物防治諮詢中心24小時值班電話(02)28717121來獲取進一步的資訊。WHO的網站也有全球所有的毒物中心的資訊。 身體檢查 經過了初步診斷以及穩定病人後，身體診察的目的在於縮小可能的毒物範圍或是有無特定的中毒症候群。下面的表格可以幫助我們辨認更多的中毒症候群，但必須記住，中毒的病人可能不會表現出中毒症候群的所有典型表現及症狀。 表1 常見中毒症候群
實驗室檢查 如果病患是意外服用藥物且無症狀或臨床症狀與病史相符，那麼毒理學篩檢通常是不需要的。然而對於有意服用藥物或是病史不明確的病人，應該篩檢乙醯氨酚(acetaminophen)與水楊酸類藥物(salicylates)；此類藥物中毒後的早期症狀不多，但若能早期介入，針對此類藥物中毒的治療是非常有效的。藥物濫用免疫分析篩檢可用來偵測尿液中的鴉片類藥物、苯二氮平類(BZD)、古柯鹼代謝物、巴比妥類藥物、三環類抗抑鬱藥物、四氫大麻酚(tetrahydrocannabinol) 以及phencyclidine (天使塵)。這類化驗通常只需要小於一小時的時間，是便宜且快速的篩檢工具。然而這類篩檢所得到的陽性或陰性反應無法完全確定或排除藥物中毒的可能性，通常需要更進一步的評估。任何有症狀的病人都應該檢測血清電解質、血中尿素氮、肌酐酸以及血糖，當病況較為嚴重，應該考慮檢驗血清滲透壓、酮體、肌酸激酶、肝指數、解脂酶、鈣離子以及鎂離子。生育年齡的女性應該常規進行尿液懷孕試驗。額外的實驗室檢查因該根據狀況和初次的檢驗結果而定。動脈血液氣體檢驗、一氧化碳測氧器、以及血清乳酸濃度對於有酸鹼不平衡、心血管、神經或呼吸系統異常的病人是重要的。而一氧化碳測氧器可以快速診斷一氧化碳中毒和正鐵血紅蛋白血症。任何有酸鹼不平衡、血清滲透壓間隙上升或氧氣飽和間隙上升(計算值與測量值相差大於5%)的病人，都應該排除藥物中毒的可能性。 藥物中毒急重症病患初步處置 處理危急中毒病人，首要顧好呼吸道(Airway, A)、呼吸(Breathing, B)、循環(Circulation, C)、快速評估病人及辨識重要的中毒症候群。盡快除汙(Decontamination, D)以避免持續中毒，脫除染毒衣物並以大量清水沖洗，在病人呼吸道保護好的前提下，服用毒物後一小時內可給予活性碳，活性碳不可用於腐蝕性物質、強酸鹼及金屬。在易導致死亡且無解毒劑可用的中毒個案，則可考慮多次給予。有些特殊的毒物可經由血液透析或血液灌血加速排出(Enhanced elimination, E)。某些中毒則有特定的解毒劑(Focused therapy, F)。最後盡早諮詢毒物學專家的意見(Get toxicologist help, G)。 靜注脂乳療法 靜注脂乳療法可用於局部麻醉劑造成的全身性中毒反應。利用將血液變為高血脂的環境，可使親脂性的局部麻醉劑留在血中而非往組織擴散，進而減少毒性，另外此療法也可增加心臟收縮力；此療法最常見的副作用為可能會影響到檢驗數據，極少數的案例指出可能造成胰臟炎和如同急性呼吸窘迫症候群的肺部變化。在2015年的高級心臟救命術之指引指出，對於局部麻醉劑中毒的個案，特別是bupivacaine的中毒，可使用靜注脂乳療法併標準急救流程，此藥物亦可考慮於因其他藥物中毒所造成的急救反應不佳的狀況。 藥物中毒急重症病患特定藥物中毒處置 苯二氮平類(Benzodiazepines，BZD) 目前實證研究不建議於不明原因昏迷之病患常規性使用氟馬西尼(Flumazenil)。若在已知使用BZD類藥物導致過度鎮靜(如執行侵入治療或檢查之鎮靜)且無相關禁忌症(BZD依賴、合併使用三環抗憂鬱劑TCA)之病人，氟馬西尼(Flumazenil)可作為有效且安全的反轉劑。若給予BZD類藥物依賴或合併使用其它藥物如三環抗憂鬱劑TCA之病患Flumazenil，可能導致癲癇發作、心律不整及低血壓。 乙型阻斷劑 (Beta Blocker) 鈣離子阻斷劑 (Calcium channel blocker) 毛地黃 (Digoxin) 毛地黃中毒可導致嚴重緩脈和致命性心律不整，如心室頻脈、心室顫動及高度房室傳導阻滯等；針對毛地黃中毒導致之嚴重心臟毒性，宜儘速給予毛地黃素抗原結合片段(Antidigoxin Fab antibodies)，一安瓿可以中和0.5毫克之毛地黃，如已有檢驗數據，則給予血清濃度(ng/mL)×體重(kg)/100之安瓿量。高血鉀與毛地黃中毒嚴重度高度相關，且血鉀越高病患預後越差。若狀況危急無法等待檢驗血清濃度，或合併血鉀超過5.0 mEq/L，可經驗性給予十至二十安瓿之毛地黃抗原結合片段。 古柯鹼 (Cocaine) 三環抗憂鬱劑 (Tricyclic Antidepressants) 三環抗憂鬱劑會阻斷鈉離子通道，可能導致意識混亂、癲癇並產生心臟毒性導致低血壓，三環抗憂鬱劑中毒導致心臟毒性時，治療策略為提升血中鈉離子濃度及提升血中酸鹼值，可使用高張碳酸氫鈉溶液(8.4% solution, 1 mEq/mL)。三環抗憂鬱劑中毒導致之低血壓，可使用腎上腺素、正腎上腺素、多巴胺及多保他命(dobutamine)。 結論 中毒已成為傷害相關死亡的主要原因，超過交通事故。在美國，中毒個案需要在醫院接受治療的比例約為30%，而有8.4%的病例需要住院。在臺灣，則有超過10%的病例需住院處置。近年來因藥物中毒住院的人數，也有顯著的上升。如何給予這些中毒病患適切的治療，是一重要的課題。本文以2015 ERC guideline為基礎，廣泛的綜述中毒病患的急救處置，期能給予第一線處理中毒急重症醫師一個快速、及時、以實證為基礎的診斷治療指南。 |
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