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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第一期
刊登日期:2019/02/01
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(1) : e2019020104回上頁

過敏性休克之急救

蘇培易1 李安阜1 石祐林1 嚴閎騰2 李建璋1
1臺大醫院急診醫學部
2台大醫學院醫學系

流行病學

過敏性反應(anaphylaxis)是一種急性、可能致命且影響多系統之病狀。造成過敏性反應的主因有三大類:藥物、食物和毒液,他們都可能使嗜鹼性球或肥大細胞釋放組織胺、酵素、細胞激素等物質,這些物質會直接作用在組織上造成過敏症狀或者吸引更多發炎細胞(嗜酸性球為主)前來,被吸引過來的發炎細胞會分泌更多發炎介質,進而引起連鎖反應,最終可能造成過敏性休克甚至死亡。大約1.5%-5.1%的美國人曾經歷過過敏性反應,所幸過敏性反應致死率並不高,在美國因過敏性反應而住院的人的死亡率為1%、因過敏性反應來急診的人死亡率為0.1%。在全球大多數區域,藥物為致死性過敏性休克的主因。在美國2008-2010年間,根據ICD-10分類的統計,藥物過敏致死率為0.51人/百萬人。最常引起致死性過敏性休克的藥物種類為:Beta-lactam類抗生素、在全身麻醉下給予肌肉鬆弛劑及注射型顯影劑。在台灣,住院且有過敏性休克的病患中,藥物引起的佔大多數,其次為食物造成。


臨床症狀與徵象

過敏性休克會影響多種器官與系統,包括:皮膚(80-90%)、呼吸道(70%)、腸胃道(30%)、心血管(10-45%)、中樞神經系統(10-15%)。皮膚症狀包括搔癢、蕁麻疹、血管性水腫、臉部潮紅;呼吸道症狀包括鼻炎、咽部或喉部水腫、支氣管收縮、咳嗽;心血管症狀包括心律不整、心肺功能停止;腸胃道症狀包括噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛。小孩和年輕人較容易出現皮膚搔癢、蕁麻疹、嘔吐和腹瀉,是和老年人不同的地方,在鑑別診斷需要特別注意年齡所造成症狀上的區別。


診斷

診斷過敏性休克第一線證據是由臨床症狀判斷。美國國家過敏和傳染病研究所與食物過敏和過敏性休克關係網組織推出以下三個診斷標準,若符合其中一項則可診斷過敏性休克。

一,快速發生的疾病進展(數分鐘到數小時內),包括皮膚、黏膜或兩者同時具備(例如:全身性蕁麻疹,皮膚搔癢、潮紅,嘴唇、舌頭或懸壅垂水腫)。以及以下至少一個症狀:呼吸道症狀,血壓下降或是終端器官損傷。

二,在接觸到可能的過敏原之後數分鐘到數小時之內有以下兩種以上的症狀;皮膚、黏膜症狀,呼吸道症狀,血壓下降或是終端器官損傷,持續性腸胃道症狀。

三,在接觸到已知過敏原之後樹分中到數小時內血壓下降

此診斷標準的敏感性為97%,特異性為82%,但是即使在符合診斷標準的情況下也不能排除掉其他鑑別診斷。診斷過敏性休克第二線證據是由抽血報告判斷,包括組織胺(Histamine)和類胰蛋白酶(Tryptase)。組織胺主要存在於嗜鹼性球和肥大細胞,在過敏反應發生後約15-60分鐘內會上升。類胰蛋白酶主要存在肥大細胞中,在過敏反應發生後同樣約15-60分鐘內會上升。由於組織胺和類胰蛋白酶半衰期短的關係,抽血檢驗的合適時間十分重要,避免偽陰性的產生。


基本救命術(BLS modification)

呼吸道(airway)

過敏性休克口咽及喉頭的水腫可以是非常迅速的,所以早期及迅速的呼吸道介入處置至關重要,轉送到可以提供醫療專業的照護機構不應該因為任何的理由而延誤。

循環(circulation)

在出現嚴重過敏反應如低血壓、呼吸道水腫及呼吸困難的病人當中,在可以取得藥物的狀況下,建議立即於大腿前外側的肌肉注射0.2到0.5毫克的腎上腺素(1:1000),若狀況未改善,可以每五到十五分鐘重複注射一次。


進階心臟救命術 (ACLS Modifications)

呼吸道(airway)

當過敏性休克病患出現聲音沙啞(hoarseness)、喘鳴聲(stridor)、口咽及喉頭的水腫時,早期辨識出困難呼吸道並準備相對應的計畫(如環甲膜切開術等外科氣道)是非常重要的。

輸液治療(Fluid resuscitation)

在一篇前瞻性的研究中發現,因為蜂螫而產生過敏性休克的病人當中,重複的給予等張性的晶體溶液(如生理食鹽水)可以成功維持病人的收縮壓在90毫米汞柱以上。所以在過敏性休克的病人當中,積極的輸液給予是相當重要的。

升壓藥物(Vasopressors)

當周邊靜脈管路已經建立時,經由靜脈管路一次性的給予腎上腺素是在肌肉注射之外的另一種選擇(每次給予0.05-0.1 毫克)。而相對一次性的從周邊靜脈管路給予,持續性的輸注(5-15 微克/分鐘)似乎可以將血壓維持在比較好的數值。另外,過敏性休克心肺停止後恢復自主循環的病人中,持續性的靜脈給予腎上腺素也是可以考慮的一種方式。因為過敏性休克而心肺停止的病人當中,如果對於腎上腺素反應不良,其他種類的升壓藥如血管張力素、正腎上腺素等藥物也是可以考量的選項。

其他輔助性治療(Other interventions)

其他的輔助性治療如抗組織胺、吸入性的支氣管擴張劑以及靜脈給予的類固醇等等,在過敏性休克或是因為過敏性休克而心肺停止的病人當中,或許都有幫助。


葉克膜在過敏性休克的角色(ECMO for anaphylaxis)

在因為過敏性休克而心跳停止的病人中,上述治療效果不佳時,可以考慮以葉克膜作為過渡的治療。在文獻搜尋中臺灣分別有兩例是以葉克膜作為過敏性休克後心肺停止的過渡治療。兩例案例也分別在撤除葉克膜之後順利出院。因此,在葉克膜相關技術及人力可以立即取得的狀況下,可以考慮以葉克膜作為過渡的治療。

參考文獻

1. Turner PJ, Jerschow E, Umasunthar T, Lin R, Campbell DE, Boyle RJ. Fatal Anaphylaxis: Mortality Rate and Risk Factors. J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5(5):1169–1178.

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