陳穎玲

新光吳火獅紀念醫院 急診醫學科

一、前言：

        隨著腹部電腦斷層（CT）的普及化，腸胃道疾病的腸道壁變化藉由CT逐漸值得學習，尤其是一些發炎性的腸道疾病，在注射靜脈或是口服顯影劑之後，呈現不同程度的表現（enchanced pattern），可於在“侵襲性腸胃道內視鏡“以外，提供另外的診斷工具選項。此個案主要的學習重點，著重在大腸疾病腸道內壁病灶的討論。

二、個案描述：

      女性長者，肺癌病史目前持續進行化學治療中，因為腹瀉1周合併虛弱無力，急診就醫。檢傷的評估如下: 意識清楚：E4M6V5，血氧濃度：97%，體溫：35.1℃， 脈搏：108 (次/min)，呼吸 :18(次/min)，血壓：86/49 mmHg 。焦點式身體診察顯示下腹壓痛。抽血報告，如下: 白血球(WBC):3 X10^3/uL， 發炎指數 (CRP): 18.66 mg/dL (正常值<0.3)。由於病人呈現明顯下腹痛和腹膜炎症狀，臨床醫師安排腹部電腦斷層，但是因為病人腎功能不佳，影像的呈現屬於未施打靜脈顯影劑 （contrast medium）的條件（圖一）。

圖一：腹部電腦斷層(未施打靜脈顯影劑) (縱切面)。左圖，整段升結腸和直腸腸壁明顯腫脹，腸壁的腫脹，呈現相較“不規則均勻環狀的腫脹“ (紅色箭頭)。右圖，升結腸周邊的脂肪組織呈現腫脹發炎反應，呈現相較高亮度的變化(本來是低亮度(黑色)) (Pericolic fat stranding)(黃色箭頭)。

        藉此，複習大腸腸壁分層的解剖構造。正常腸壁分層有: Mucosa, Submucosa, Muscularis propria, Serosa。某些疾病誘發大腸發炎的時候，CT上有機會看到這些分層，如下(橫切圖)：

        病灶的發炎的腸壁分層會被顯影劑顯現出來，我們稱之為target Sign，如下 ：

(圖自：https://litfl.com/abdominal-ct-enteritis-and-colitis/)

        再回到這次討論的個案，雖然因腎功能不佳，而未注射靜脈顯影劑的影像條件，但仍隱約可見target sign，如圖二(橫切)：

圖二：腹部電腦斷層(未施打靜脈顯影劑) (橫切面)。 左圖，升結腸腸壁明顯腫脹，腸壁的腫脹。右圖，升結腸腸壁腫脹，腸壁腫脹由黃色箭頭指出，對比腹壁正上方的腸壁，紅色箭頭指出電腦斷層下的腸壁分層。

圖三：腹部電腦斷層(未施打靜脈顯影劑) (縱切)。升結腸腸壁腫脹嚴重，腸道空腔腫漲至很小甚至幾乎看不到腸腔(lumen)。升結腸內可見亮度比較高的黏膜，主要是因為黏膜充血發炎(紅色箭頭)。黃色線條描繪，明顯腫脹的大腸結腸帶皺摺 (Haustra fold)，稱為thumbprinting。

三、影像解析

        腹腔內和後腹腔的組織器官眾多，其中包括富含血管和血流灌流豐富的器官，腹部電腦斷層的執行條件，應配合臨床症狀，與檢查檢驗結果，再進行安排。電腦斷層注射靜脈顯影劑之後，有助於區別組織器官的分界與區隔，所以，在病人臨床的狀況允許下，選擇“未施打顯影劑加上施打顯影劑”的腹部電腦斷層顯像條件，提供的影像資訊，將會相較充足。

        本個案，圖三的未施打靜脈注射顯影劑的腹部電腦斷層影像中，黃色線條包圍的出現“亮的”高顯像呈現，此時呈現的pattern，稱之為accordion sign (concertina sign)，主要以比喻和手風琴(Accordion)的皺褶結構相似(如圖四)，accordion sign的CT影像，腸道壁變厚，腸壁mucosa充血變厚後呈現“亮度高”CT顯像，延伸至mucosa與submucosa腫脹的組織間。主要的成因可為“口服顯影劑”進入腫脹的大腸結腸袋皺摺和偽膜（pseudomembrane)之間，或因“發炎反應誘發細小的新血管生成”充斥於腫脹的腸壁。這個accordion sign，主要為嚴重的偽膜性腸炎(pseudomembrane colitis)的特異性影像表現，在其他研究文獻，指出此影像表現亦可可於感染性和缺血性腸道疾病。

圖四：腹部電腦斷層（口服顯影劑後）（橫切面），結腸腸道影像。左圖，手風琴。右圖，結腸的腸道顯像（白色圓圈），注射顯影劑後呈現accordion sign。

四、臨床和影像判讀思辨：

1. 此個案在病史方面，腹瀉一週的情況，CT上出現的表徵有：target sign, accordion sign, thumbprinting，侵犯的範圍主要是大腸（全段大腸），腸壁呈現明顯腫脹（大部分> 1公分），腫脹表現呈現不規則環狀離心的腫脹，懷疑是偽膜性結腸炎。佐以臨床檢測個案糞便的Clostridium difficile toxigenic gene detection呈現陽性，繼而確定診斷。

2. 個案在給予口服vancomycin 治療後症狀改善。

3. 偽膜性結腸炎，常見發病於長期使用抗生素的個案上，但回顧個案病史，近期內並沒有給予抗生素治療，以病史上較難聯想到“偽膜形結腸炎”的鑑別診斷。最後是CT影像的表現，輔助進一步的鑑別診斷。

五、影像診斷與陷阱

        腸壁病灶，可分為腫塊(tumor, mass)，或是腸壁發炎的疾患。腸道發炎的腫脹程度，需配合病生理的表現（mucosal thickening, submucosal edema）等，以及發炎腸道的分佈，與病灶周圍的變化，方能將臨床的“非特異”性的診斷侷限，導向正確的釐清方向。

結論和學習重點：

        腸道壁發炎疾患影像鑑別診斷，須釐清腸道腫脹的程度（部位），是否為“連續性腸道病灶”“非跳躍性腸道病灶”，合併淋巴結或是器官轉移性病灶。

參考資料：

1. https://radiopaedia.org/articles/accordion-sign-colon?lang=us

2. https://radiopaedia.org/cases/pseudomembranous-colitis-143.

3. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211568414001375

4. MDCT of acute colitis in adults: An update in current imaging features panelM. https://litfl.com/abdominal-ct-enteritis-and-colitis/

5. 圖四（來源）: https://learningradiology.com/archives2009/COW%20379-Accordion%20sign/accordioncorrect.htm