江承漢

佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院急診部

            所謂異位合併宮內妊娠(heterotopic pregnancy)是指孕婦同時出現正常宮內妊娠(Intrauterine pregnancy)與異位妊娠(ectopic pregnancy)。在自然受孕情況下，異位合併宮內妊娠極為罕見，其發生率估計每3萬次懷孕中僅出現1次。然而隨著生殖醫學的發達，異位合併宮內妊娠的發生率大幅提高。在接受人工生殖技術的受孕中，其發生率上升至1%[1]。過往急診醫學教科書中提到的「只有宮內妊娠才能完全排除異位妊娠」的信條也不再準確。尤其在接受人工生殖技術的孕婦，永遠必須將異位妊娠納入鑑別診斷中。因此本文將整理介紹異位合併宮內妊娠之流行病學知識，並且介紹後續併發症與如何治療。

            異位合併宮內妊娠之發生顯著與人工生殖技術有關，是單一最顯著的危險因子。其他危險因子與單純的異位妊娠相似，包括過去異位妊娠病史、骨盆腔感染病史、曾有子宮、輸卵管或骨盆手術等等。過去文獻統計平均診斷時之孕齡約為7周，大多數來急診就診的症狀為腹痛與陰道出血，部分孕婦就診時已經出現休克跡象。但也有少部分孕婦診斷時並沒有症狀，而是在常規產檢時發現。在兩篇回溯性研究中發現，約66%-83%的孕婦僅依靠臨床症狀與超音波檢查即可診斷[1][2]。Beta-HCG數值並無法鑑別正常懷孕或異位合併宮內妊娠。急診醫師在診視有異位合併宮內妊娠風險因子之孕婦時，應將此診斷納入鑑別，若病患出現腹痛、陰道出血、或是休克與腹膜炎之跡象時，即使已經判定為正常懷孕，仍應常規以超音波檢查是否出現腹腔內出血或是異位妊娠。

            治療方面，急診醫師應著重在穩定生命徵象，給予足夠的輸血或輸液治療，並在懷疑時盡快會診婦產科醫師。若孕婦決定不繼續懷孕，若生命徵象穩定且無症狀時，給予methotrexate為首選之治療手段，同時終止異位與宮內妊娠，成功率高且併發症較少。倘若孕婦選擇繼續懷孕，在無症狀且生命徵象穩定的情況下，保守觀察是可行的治療手段。但保守觀察失敗率較高，約25%孕婦會因異位妊娠破裂出血或持續進展之異位妊娠需要以手術治療[2]。若選擇立即手術治療，無論以腹腔鏡或是開腹手術，併發症比例均相當低，且宮內妊娠存活率高，在前述兩篇回溯性研究中，分別有66%與95%孕婦成功活產胎兒[1][2]。

            隨著生殖醫學需求增加，急診醫師應提高對於異位合併宮內妊娠之認識。對高風險之孕婦，不應輕易排除異位妊娠。相較於一般異位妊娠，異位合併宮內妊娠的治療更具有挑戰性，不僅僅是穩定孕婦生命徵象，現今醫學已能到同時也挽救正常懷孕之胎兒，因此急診醫師在診治時應與婦產科醫師一同討論制定出最合適的治療方案。

參考資料

1. Talbot K, Simpson R, Price N, Jackson SR. Heterotopic pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2011;31(1):7-12.

2. Ge F, Ding W, Zhao K, Qu P. Management of heterotopic pregnancy: clinical analysis of sixty-five cases from a single institution. Front Med (Lausanne). 2023 May 10;