蔡宗成、江承漢

佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院急診部

前言

            病患接受人工流產（induced abortion）的常見原因包含：非預期的懷孕、重大先天畸形、懷孕嚴重影響母體健康等。在臺灣，每年估計有約30萬例人工流產。雖然整體併發症發生率低，但急診醫師在臨床上仍需警覺相關病程，及早診斷、處置及轉介。本文將著重於藥物流產以及與incomplete abortion進行探討。

Medical abortion

            隨著2000年Mifepristone (RU486)通過FDA的核准，非侵入性的藥物流產逐漸取代傳統的手術流產。常見的流產藥物為Mifepristone與Misoprostol(Cytotec)。Mifepristone 為黃體素拮抗劑，藉由與黃體素受體結合而干擾胚胎與胎盤的發育而誘發妊娠中止。Misoprostol則為前列腺素類似物，使用後會使子宮平滑肌收縮導致胎盤或胚胎組織剝離而中止妊娠。臺灣婦產科醫學會建議妊娠7週內之流產藥物優先選擇Mifepristone合併Misoprostol使用[1]。FDA核准用法為Mifepristone 600 mg口服以中止妊娠，並於48小時後再給予Misoprostol 400μg使胚胎組織剝離，其終止妊娠的成功率可達92-97%且併發症比例相當低[2]。在接受Mifepristone合併Misoprostol中止妊娠後，最常見的副作用為出血，但極少需要手術介入或輸血治療。使用Misoprostol後會造成子宮收縮疼痛，部分運孕婦也會反應頭痛，另外也會造成噁心、嘔吐、腹瀉等腸胃道症狀。Mifepristone因同時存在糖皮質類固醇拮抗特性，若有慢性腎上腺功能不全或長期使用類固醇的患者，不應使用Mifepristone進行流產。嚴重的併發症包括不完全流產與子宮大出血，其發生率分別為2%，與0.04%[3][4]。因此，急診醫師若診治接受藥物流產後劇烈腹痛或大出血的孕婦，應優先考慮是否為未診斷的子宮外孕或是異味合併宮內妊娠(Heterotrophic pregnancy)。

Incomplete Abortion

            Incomplete abortion定義為流產後部分胎盤或胚胎組織殘留於子宮腔內。常見的臨床表現包含：(1)陰道持續或大量出血(2)下腹痛(3)發燒。身體檢查可發現子宮頸開口未關閉，且子宮腫大伴隨壓痛。與單純PID的差異在於子宮腔內是否仍有胚胎組織殘留，因此超音波檢查對鑑別診斷相當重要。常見超音波發現包含：子宮內膜異常增厚、子宮腔內不均質內容物等。

            對於此類病人的處置除了廣效型抗生素外，可考慮Misoprostol增加子宮收縮力以利殘餘組織排出。若治療無效則需請婦產科進行子宮刮除術 (D&C)。

急診處置重點：

1. 初步評估：ABCDE、vitals、出血量。

2. 血液檢查：CBC、CRP、視需要sepsis workup。

3. 影像：可藉由transabdominal ultrasound或transvaginal ultrasound確認是否有retained products of conception、abscess或free fluid。但若有陰道出血，未經腹部超音波檢查評估出血風險前，不應進行指診與經陰道超音波檢查。

4. 治療：resuscitation、輸血、抗生素、子宮收縮劑，會診婦產科。

5. 是否需要住院：持續性出血、嚴重感染或需手術。

結論

            人工流產在現代為常見婦科處置，整體併發症比例低，但持續子宮出血與不完全流產仍為急診可能遇到的問題。我們應熟悉流產方式、藥物副作用、併發症的典型臨床表現及超音波診斷，並即時給予適當處置或必要之會診以降低病人之morbidity。

參考資料： 

1. 臺灣婦產科醫學會（2020）。《Misoprostol（Cytotec®）產科使用指引（2020 公告版）》。取自臺灣婦產科醫學會官網：台灣婦產科醫學會建議Misoprostol(Cytotec ®)產科使用指引-20200723公告版.pdf

2. Peyron R et al. Early termination of pregnancy with mifepristone (RU 486) and the orally active prostaglandin misoprostol. N Engl J Med. 1993 May 27;328(21):1509-13.

3. Schummers L et al. Abortion Safety and Use with Normally Prescribed Mifepristone in Canada. N Engl J Med. 2022 Jan 6;386(1):57-67. 

4. Gatter M et al. Efficacy and safety of medical abortion using mifepristone and buccal misoprostol through 63 days. Contraception. 2015 Apr;91(4):269-73. doi: 10.1016/j.contraception.2015.01.005. Epub 2015 Jan 13.