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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第八卷第五期從案例學習臨床診斷本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第八卷第五期刊登日期：2025/10/31 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 8(5) : e2025080507回上頁點閱次數：81 PDF下載次數：3 從案例學習臨床診斷林朝順新竹國泰急診醫學科診斷思路的理論很複雜，目前AI研究雖然有很多突破，但是仍然處於起步階段，無法取代人腦。醫師診斷過程常需要不斷調整、辯證、或比較，因此很難用理論分析，最好的學習法是觀察專家對案例的思考程序，掌握思路的要點。我以下面的例子，說明從案例學習臨床診斷是一種重要手段。故事段落1-判斷病因的複雜性 60歲男性，計程車司機，主訴發燒、頭痛、頸部僵硬二天，無旅遊史、藥物濫用及接觸結核病人，非同性戀。過去病史：糖尿病。身體檢查：血壓120/70mmHg、心跳90次/分、呼吸20次/分、血氧98%、體溫39.5℃，除了頸部僵硬外，其他都正常。抽血檢查：WBC：4300/uL、Hb：13g/dL、Neutrophil Seg 71 %，生化正常，CXR無浸潤或小結節。醫師思路：我必須先排除腦膜炎，如果沒有腦壓升高，會安排脊髓穿刺，病程是急性發作，可能的病因是Meningococcus或pneumococcus，病人白血球只有4300，卻不太像細菌性腦膜炎，是不是因為嚴重敗血症引起的白血球低下?但是目前並無此跡象。Mononucleosis及EB virus也需列入考慮。另外，從病程及病史而言，TB腦膜炎及AIDS可以排在較低可能性。主編分析：臨床證據充滿矛盾，很難指向某一特定疾病，顯示診斷思路的複雜性及不確定性。故事段落2-面對不典型表現是急診醫師的日常脊髓穿刺：WBC：180/ml、20% neutrophil、64% lymphocyte、7% monos、RBC 11/ml、sugar 20mg/dl(正常40-70ms/dl)、protein 300mg/dl(正常15-45mg)、AFB、Gram stain、PCR 、Bacterial Ag、Crytoptococcus Ag test 都是 negative。但是血中HIV test positive。 Brain CT正常。醫師思路：CSF報告明顯異常，但是可能不是細菌性感染，因為常見致病原pneumococcus很容易在染色時發現，且CSF白血球分類neutrophil只有20%，而meningococcus及Hemophilus及Listeria也少發生在40多歲病人。CSF sugar低，可以排除viral meningitis。這樣的結果看起來TB meningitis須列入考慮，雖然AFS是陰性，免疫功能低的AIDS病人，卻可以表現如此。唯一令我不解的是，病程過於急性，因此還不能完全排除細菌性腦膜炎。主編分析：兩類可能診斷(細菌性及TB)各有支持之證據，這位急診醫師保持彈性思路以獲得各種可能診斷，很難用快思慢想或各種認知理論歸類其成功診斷模式;因此案例經驗的學習相對重要。即使熟悉多種認知偏差理論，也很難在這個情境下做出正確診斷。故事段落3-撥雲見日病人住院後安排MRI檢查，發現胸椎paraspinal abscess，中腦部位有感染訊號，再做一次脊髓穿刺及膿瘍引流證實M.tuberculosis。最後停掉抗生素，在瀰漫性TB的診斷下持續治療，病人住院一個月後順利出院。醫師思路：瀰漫性TB的表現，不一定會在CXR、 PCR或脊隨穿刺中尋得證據，診斷的秘訣在於經驗及堅持，在無法確定方向下，我使用更精準的MRI對全身其他部位掃描，以確定是否有TB感染證據，瀰漫性TB的不典型表現在臨床上常見，不要輕易排除這個可能。結論：傳統的醫學教育在案例討論上，比較會挑選死亡及罹病案例，聚焦在糾正錯誤的思路或治療。然而，診斷思路的訓練，也需要正確的模式做為學習典範，從討論過程中，歸類出好的樣態，以運用在未來的困難案例。建議臨床教育者在挑選討論案例時，應該將成功診斷但無併發症的病例，也作為研究思路的標的。回上頁

第八卷第五期
刊登日期：2025/10/31
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 8(5) : e2025080507回上頁

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從案例學習臨床診斷

林朝順

新竹國泰急診醫學科

診斷思路的理論很複雜，目前AI研究雖然有很多突破，但是仍然處於起步階段，無法取代人腦。醫師診斷過程常需要不斷調整、辯證、或比較，因此很難用理論分析，最好的學習法是觀察專家對案例的思考程序，掌握思路的要點。我以下面的例子，說明從案例學習臨床診斷是一種重要手段。

故事段落1-判斷病因的複雜性

60歲男性，計程車司機，主訴發燒、頭痛、頸部僵硬二天，無旅遊史、藥物濫用及接觸結核病人，非同性戀。

過去病史：糖尿病。

身體檢查：血壓120/70mmHg、心跳90次/分、呼吸20次/分、血氧98%、體溫39.5℃，除了頸部僵硬外，其他都正常。

抽血檢查：WBC：4300/uL、Hb：13g/dL、Neutrophil Seg 71 %，生化正常，CXR無浸潤或小結節。

醫師思路：我必須先排除腦膜炎，如果沒有腦壓升高，會安排脊髓穿刺，病程是急性發作，可能的病因是Meningococcus或pneumococcus，病人白血球只有4300，卻不太像細菌性腦膜炎，是不是因為嚴重敗血症引起的白血球低下?但是目前並無此跡象。Mononucleosis及EB virus也需列入考慮。另外，從病程及病史而言，TB腦膜炎及AIDS可以排在較低可能性。

主編分析：臨床證據充滿矛盾，很難指向某一特定疾病，顯示診斷思路的複雜性及不確定性。

故事段落2-面對不典型表現是急診醫師的日常

脊髓穿刺：WBC：180/ml、20% neutrophil、64% lymphocyte、7% monos、RBC 11/ml、sugar 20mg/dl(正常40-70ms/dl)、protein 300mg/dl(正常15-45mg)、AFB、Gram stain、PCR 、Bacterial Ag、Crytoptococcus Ag test 都是 negative。但是血中HIV test positive。

Brain CT正常。

醫師思路：CSF報告明顯異常，但是可能不是細菌性感染，因為常見致病原pneumococcus很容易在染色時發現，且CSF白血球分類neutrophil只有20%，而meningococcus及Hemophilus及Listeria也少發生在40多歲病人。CSF sugar低，可以排除viral meningitis。這樣的結果看起來TB meningitis須列入考慮，雖然AFS是陰性，免疫功能低的AIDS病人，卻可以表現如此。唯一令我不解的是，病程過於急性，因此還不能完全排除細菌性腦膜炎。

主編分析：兩類可能診斷(細菌性及TB)各有支持之證據，這位急診醫師保持彈性思路以獲得各種可能診斷，很難用快思慢想或各種認知理論歸類其成功診斷模式;因此案例經驗的學習相對重要。即使熟悉多種認知偏差理論，也很難在這個情境下做出正確診斷。

故事段落3-撥雲見日

病人住院後安排MRI檢查，發現胸椎paraspinal abscess，中腦部位有感染訊號，再做一次脊髓穿刺及膿瘍引流證實M.tuberculosis。最後停掉抗生素，在瀰漫性TB的診斷下持續治療，病人住院一個月後順利出院。

醫師思路：瀰漫性TB的表現，不一定會在CXR、 PCR或脊隨穿刺中尋得證據，診斷的秘訣在於經驗及堅持，在無法確定方向下，我使用更精準的MRI對全身其他部位掃描，以確定是否有TB感染證據，瀰漫性TB的不典型表現在臨床上常見，不要輕易排除這個可能。

結論：傳統的醫學教育在案例討論上，比較會挑選死亡及罹病案例，聚焦在糾正錯誤的思路或治療。然而，診斷思路的訓練，也需要正確的模式做為學習典範，從討論過程中，歸類出好的樣態，以運用在未來的困難案例。建議臨床教育者在挑選討論案例時，應該將成功診斷但無併發症的病例，也作為研究思路的標的。