謝欣祐¹、侯承佑^1*

¹奇美醫院急診醫學部

臨床案例

            一位24歲有PSVT病史的孕婦，G1P0，自懷孕期間有多次PSVT經驗(妊娠週數15、24、26週)入急診治療。在妊娠26週此次就醫對於Valsava maneuver、Adenosine、Betablocker、Calcium channel blocker針劑治療效果越來越有限且容易復發，同日回診後，安排住院隔天行zero fluoroscopy ablation成功，觀察穩定後於5天後帶Propranolol 口服藥出院。

前言

            近年來孕婦心律不整的發生率有增加的趨勢，特別以心房顫動( AF )和心室性心搏過速( VT )為主。除了妊娠時期生理變化，會引起顯著心血管適應性的改變之外，高齡產婦的增加及心血管共病的普遍性增加，都是可能的原因。在急診遇到孕婦心律不整時，適當藥物的選擇、生命徵象監測及胎兒監測都相當重要。

生理機轉

            懷孕時帶來的改變包括心率增加、體液容積增加、心輸出量上升、交感神經活性增強和雌激素波動。正常妊娠會導致心率增加原本的10-25%，使得第二孕期心輸出量可增加高達45%。這些生理適應性改變，再加上情緒等因素，都可能觸發或加重既有的心律不整。

特定心律不整類型及其治療方法

1. 心室上性心動過速 ( SVT )

            SVT是妊娠期最常見的心律不整之一，約20%既有SVT的患者在妊娠期會出現症狀加重。

- 急性期：治療首選為迷走神經刺激( Vagal maneuver )，以及藥物選擇adenosine。血行動力學不穩定的情況下，適當胎兒監測下可以執行同步整流。

- 長期治療：以 β-blocker為一線用藥，特別是propranolol和metoprolol；二線用藥選擇Ca-channel blocker。若有Pre-excitation的考量，使用flecainide以及β-blocker做長期治療。

- 若仍反覆發生，在懷孕時可以考慮使用無輻射/低輻射心導管電燒，但原則上還是盡量產後再做電燒

2. 心房顫動和撲動 ( AF and Atrial Flutter )

            妊娠期間AF的發生率因潛在心臟病情況而異。

- 急性期：第一線治療使用β-blocker，以Digoxin或是Ca-channel blocker為第二線治療。血行動力學不穩定時，適當胎兒監測下可以安全進行同步整流。

- 長期控制：flecainide或sotalol。

- 抗凝治療需要個別化，妊娠期間首選low-molecular-weight heparin

- 若仍反覆發生，在懷孕時可以考慮使用無輻射/低輻射心導管電燒，但原則上還是盡量產後再做電燒

3. 心室心搏過速 ( VT )

            雖然罕見，但VT在妊娠期間具有顯著風險。

- 急性期：對於血行動力學不穩定的患者，需要立即進行同步整流(因高風險影響胎兒灌流)。血行動力學穩定的病患以Lidocaine為第一線用藥，二線用藥使用Procainamide或是Quinidine

- Polymorphic VT額外給予Mg 1-2g IV。

- 若仍反覆發生，在懷孕時可以考慮使用無輻射/低輻射心導管電燒或置放ICD，但原則上還是盡量產後再做電燒或置放永久性ICD。

(圖片來源: Tamirisa K.P. et al. J Am Coll Cardiol EP. 2022;8(1):120-135.)

4. ICD (Implantable cardioverter-defibrillator)

- 已經放置ICD者妊娠期間仍可安全使用

- 若在生產時建議在有其他心率監測儀器下，先關閉ICD電擊功能，因可能會對於宮縮oversensing

5.電擊整流

            電擊能量從50J-400J目前沒有看到造成胎兒副作用的證據，且成功率超過90%；整流時因羊水會傳導，建議在胎兒監測下電擊。

避免藥物

- Amiodarone：顯著副作用，包含胎兒甲狀腺素低下、生長遲緩、早產 

- Diltiazem：胎兒生長遲緩、動物實驗中曾出現發育異常

- Atenolol：胎兒生長遲緩、胎兒心搏過慢

(圖片來源: Tamirisa K.P. et al. J Am Coll Cardiol EP. 2022;8(1):120-135.)

結論

            妊娠期間心律不整的治療需要仔細考慮母體和胎兒的風險。雖然存在多種治療選擇，但應根據心律不整類型、血流動力學狀態和懷孕週期個體化治療。

Reference

1. Tamirisa, K, Elkayam, U, Briller, J. et al. Arrhythmias in Pregnancy. J Am Coll Cardiol EP. 2022 Jan, 8 (1) 120–135.

2. Joglar, José A. et al. 2023 HRS expert consensus statement on the management of arrhythmias during pregnancy. Heart Rhythm, Volume 20, Issue 10, e175 - e264