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台灣急診醫學通訊
本會期刊
台灣急診醫學通訊

第九卷第四期
刊登日期：2026/08/31
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 9(4) : e2026090417回上頁

點閱次數：58 PDF下載次數：3

POCUS在急性右下腹痛要認識的兩個疾病-急性闌尾炎和大腸憩室炎

陳國智、王鎮珄、范閎皓、翁健瑞、蔡同堯

衛生福利部雙和醫院 急診醫學科

中文關鍵字：重點式照護超音波、闌尾炎、憩室炎

Keywords: Point-of-care ultrasound, appendicitis、diverticulitis


    2021年的急診醫學通訊中我們介紹了POCUS在腹部急症的ABDOMEN protocol，針對七項能夠藉由YES or No的二分法原則來提升POCUS在急性腹痛臨床應用的價值。(1)雖然腸胃道超音波屬於進階性的應用，只要能掌握正常腸胃道構造的超音波形態、具備基本的掃描技巧和正確的探頭擺位，搭配對相關急症的超音波病灶形態有正確的認識，會對臨床判定和處置提供快速且適切的助益。(2) 本文主要介紹急性右下腹痛時應該認識的兩個疾病在超音波下的影像形態: 急性闌尾炎和結腸憩室炎，以典型的表現為主，複雜的合併症和不典型的表現需要更熟練的掃描技巧和影像判讀能力，不在本文介紹的範圍。

右下腹掃描的建議
 進行右下腹掃描時，建議以腹部探頭為主，將探頭橫向放置在骼前上棘(ASIS)的內側，要辨識的構造由外往內依序為骼骨(iliac bone)，骼腰肌(iliacus  and psoas mucle)和骼動靜脈(iliac vessels)。(影片1)正常腸道內大多存在空氣和腸道內容物，呈現高回音的訊號，腸道在沒有病變時不會變厚，外部也不會有異常的形態，利用探頭對重點掃描部位施予壓力，也有助於判斷是否有漲大壓不扁的構造。影片1是正常右下腹掃描應該要看到的影像，影片中段出現在psoas musle和iliac vessels上方為末端廻腸(terminal ileum)，接連到影像左側高回音的構造，此為盲腸(cecum)，仔細觀察的話可以看到由cecum延伸出來，躺在psoas musle上方，經iliac vessels的上方終於iliac vessels 3點鍾方向的正常闌尾(appendix)，這也是闌尾最常出現的位置。正常的闌尾很細，很不容易掃描，在比較瘦的和腸氣較少的患者，用線形探頭比較容易找到。影片2可以看到由盲腸的3點鐘方向連出來往內側走，然後又立刻180調頭往外上方橫向走的闌尾，當探頭跟闌尾垂直交叉時，會呈現一個圓型影像，比較有助於辦識。(圖片1)

影片1、右下腹掃描的建議影像 (腹部探頭)


影片2、正常闌尾 (線形探頭，橫向掃描後轉縱向掃描)


圖片1、正常闌尾的橫切影像 (線形探頭，縱向掃描，闌尾下方為骼腰肌)



急性闌尾炎
    正常闌尾是一個不會蠕動的管狀構造，一端為盲端，腸壁的厚度小於3mm，最大管徑小於6mm，平均長度約為8-10cm。在急性闌尾炎時所呈現的超音波影像中，最常用來幫助診斷的有下列幾項:(3、4)
1. 漲大的管徑 - 利用探頭進行graded compression technique的壓迫時，最大橫切軸影像所測量出的外徑≧7mm。
2. 無法經由graded compression technique將闌尾壓扁 - 右下腹所觀察到漲大的管狀構造可能是闌尾，也可能是小腸，因此利用探頭針對懷疑的管狀構造施予穩定的壓力，會被壓扁的就不大可能是發炎的闌尾。
3. 闌尾周圍的脂肪發炎所呈現的高回音塊狀變化 - 受發炎的闌尾影響，周圍的內臟脂肪組織也會有牽連的發炎反應，影像上為高回音的塊狀構造，壓迫時常會有明顯的疼痛感，闌尾發炎愈嚴重，周圍高亮度的脂肪愈明顯，範圍也會愈大。

    雖然超音波應用在急診部門診斷急性闌尾炎有很高的敏感性和特異性(overall pooled sensitivity 0.81 / specificity 0.87)，我們也要考慮到掃描者的經驗、掃描設備的解析度、患者的體形和可能的腸氣干擾等因素造成的落差。(5) 2025年World Society of Emergency Surgery Jerusalem Guidelines建議對於右下腹痛患者先進行臨床風險評估(如Appendicitis Inflammatory Response 【AIR】score等)，除了低度可能性的患者外，CT應為主要的診斷工具，對於孩童、青少年和懷孕的婦女，以及希望減少放射暴露的情境時，可以考慮超音波來做為第一線診斷工具。

個案 1
    42歲男性，腹痛一天，由上腹和肚臍附近開始，就診時觸診有明顯右下腹壓痛。臨床上高度懷疑急性闌尾炎。腹部探頭疼痛處橫向掃描可見一無法壓扁的圓形構造，旁邊有明顯高回音的脂肪變化，轉為長軸後可見一漲大的管狀構造(影片3、4)，切換為線形探頭後，可以更清晰的看到急性闌尾炎的影像(影片5、6、圖片2)。後續CT影像和手術也証實為急性闌尾炎(圖片3、4)。

影片3、42歲男性，急性闌尾炎。腹部探頭，橫向掃描。闌尾被發炎高回音的脂肪包圍


影片4、42歲男性，急性闌尾炎。腹部探頭，斜向掃描。闌尾被發炎高回音的脂肪包圍


影片5、42歲男性，急性闌尾炎。線形探頭，橫向掃描。闌尾被發炎高回音的脂肪包圍


影片6、42歲男性，急性闌尾炎。線形探頭，斜向掃描。闌尾被發炎高回音的脂肪包圍


圖片2、42歲男性，急性闌尾炎。線形探頭，斜向掃描


圖片3、42歲男性，急性闌尾炎。電腦斷層，箭頭所指為發炎的闌尾，短軸


圖片4、42歲男性，急性闌尾炎。電腦斷層，箭頭所指為發炎的闌尾，長軸。


個案 2
    35歲男性，上腹脹痛2天，理學檢查右下腹深部按壓時才有明顯疼痛。腹部探頭疼痛處橫向掃描配合graded compression technique，可見在橫結腸下一圓形狀構造，轉為長軸呈現一管狀構造，因受到上方升結腸影響，因此不易呈現清楚影像(影片7、8，圖片5)。改變探頭掃描的方向，由升結腸十點鐘方向往四點鐘方向進行橫向和縱向掃描以避開升結腸干擾時，腫大的闌尾便清晰可見(影片9、10，圖片6)。後續CT影像和手術也証實為急性闌尾炎(圖片7、8)。由圖片5可以看到該闌尾深度近6公分，一般超過4-5公分的深度，線形探頭的表現就不好，因此沒有相關記錄的影像。

影片7、35歲男性，急性闌尾炎。腹部探頭，橫向掃描。闌尾在升結腸下方，約5點鐘方位


影片8、35歲男性，急性闌尾炎。腹部探頭，縱向掃描。闌尾在升結腸下方


圖片5、35歲男性，急性闌尾炎。腹部探頭，橫向掃描


影片9、35歲男性，急性闌尾炎。腹部探頭，由橫結腸外側往內側橫向掃描，約十點鐘往四點鐘方向，避開升結腸


影片10、35歲男性，急性闌尾炎。腹部探頭，由橫結腸外側往內側縱向掃描，約十點鐘往四點鐘方向，避開升結腸


圖片6、35歲男性，急性闌尾炎。腹部探頭，由橫結腸外側往內側縱向掃描，約十點鐘往四點鐘方向，避開升結腸


圖片7、35歲男性，急性闌尾炎。電腦斷層，闌尾(箭頭)在升結腸正下方


圖片8、35歲男性，急性闌尾炎。電腦斷層，闌尾(箭頭)長軸影像


結腸憩室炎
    要辨識結腸憩室炎前，要先熟悉正常結腸的超音波影像和典型的結腸袋構造。(影片11、12)。典型的憩室炎會有基本的3個超音波特徵: (4、5、6)
1. 受影響部位的結腸有局部不對稱性的腸壁增厚，和發炎性和缺血性大腸炎常見的對稱性和長區段增厚不同。
2. 發炎的憩室會有典型的Dome sign（圓頂徵象)，是指由結腸壁向外突出，呈半球形的囊袋構造。合併有糞石時，會有高回音的表面合併後方無回音的陰影。
3. 憩室炎周圍發炎的脂肪組織會呈現高回音的塊狀變化。

影片11、升結腸。橫向掃描轉縱向掃描後呈現明顯結腸袋(haustration)


影片12、升結腸。橫向掃描轉縱向掃描後呈現明顯結腸袋(haustration)


    超音波在診斷大腸憩室炎有很高的敏感性和特異性 (pooled sensitivity 0.92 / specificity 0.97) (7)，雖然有文章建議用來作為主要的診斷工具，保留CT為第二線的診斷工具(8)，然而超音波在區別是否為有複雜和合併症的憩室炎時的表現沒有非常理想 (7)，操作者的經驗、掃描設備和患者的體型都會造成干擾。臨床實務上比較合理的做法是用POCUS做為疼痛的主要評估工具，如果影像上像是單純的憩室炎，後續應該可以安排不打顯影劑的CT，如果懷疑有合併症或診斷不明確時，應該以有顯影劑的CT為主要的診斷工具。(9)

個案 3
    56歲男性，右下腹痛3天，理學檢查在右下腹深部按壓時才有明顯壓痛。超音波在升結腸處 (明顯壓痛處)進行graded compression technique，可見升結腸在內下側腸壁有明顯增厚，突起的Dome sign和周圍高回音變化的脂肪病變，符合典型憩室炎的超音波影像(影片13，圖片9)，電腦斷層也証實為單純無併發症的升結腸憩室炎(圖片10)。

影片13、56歲男性，升結腸憩室炎。超音波影像，橫向掃描


圖片9、56歲男性，大腸憩室炎，超音波影像，橫向掃描，箭頭處為發炎的憩室


圖片10、56歲男性，大腸憩室炎，電腦斷層，箭頭處為發炎的憩室


個案 4
    14歲男孩，右下腹痛3個小時，理學檢查右下腹偏外側有明顯壓痛。超音波橫向掃描可見升結腸外側有明顯憩室炎的超音波3個異常發現，影像中位於升結腸9點鐘即為Dome sign。(影片14，圖片11)，後續電腦斷層也証實為單純升結腸憩室炎。(圖片12)

影片14、14歲男孩，升結腸憩室炎。超音波影像，橫向掃描


圖片11、14歲男孩，右下腹痛半天，升結腸憩室炎


圖片12、14歲男孩，右下腹痛半天，升結腸憩室炎，電腦斷層，箭頭為發炎的憩室




Take Home Message：
1. 對右下腹急性疼痛患者進行超音波掃描時，建議每次都由標準擺位進行橫向掃描，並辨識必要的解剖構造。掃描時要特別加強疼痛部位的掃描，橫向掃描後轉縱向掃描，以便取得立體的影像輪廓。
2. 疼痛的部位藉由探頭以穩定適當的力量執行Graded compression technique，過度用力和不經意的來回反覆壓迫會加重患者的疼痛，要盡量避免。
3. 直接的病灶証據雖然重要-如漲大的闌尾和明顯的Dome sign，實務上更有幫助的是注意疼痛處明顯高回音的脂肪病變，這個間接的証據旁邊通常有很高的機會可以看到直接証據。
4. 超音波在右下腹疼痛的使用是幫助臨床決策，不適合用來做為排除工具，觀察到異常可以加速診斷和處置，明顯疼痛和壓痛但超音波沒有明顯異常時，不能以超音波結果用來排除急性闌尾炎、大腸憩室炎或其他病變。






參考資料：
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