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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第四期
刊登日期:2019/08/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(4) : e2019020406回上頁

世 事 多 變

李宗祐  黃英傑 
嘉義基督教醫院急診部 



43歲男性早上四點半胸痛、冒冷汗,到某醫院就診後,因疑主動脈剝離轉至本院。抵達本院時間11:12,神智清醒、心跳56/分 血壓 87/53 mmHg、體溫 37.4C、 血氧98%,入門心電圖如圖一。

圖一 入門心電圖



病人可躺平 胸痛已明顯改善,無噁心、嘔吐、冒冷汗。入門床邊超音波顯示無心包膜積液、無肺水腫。外院電腦斷層攝影未見主動脈剝離,攜帶隨行的心電圖如圖二。

圖二 攜帶隨行的心電圖





憑著患者的臨床表現,加上這三張心電圖,我們啟動緊急心導管介入治療(PCI)。冠動脈造影顯示RCA 100% + mid LAD 94% 急性阻塞,打通血路後心電圖如下圖三。

圖三 打通血路後心電圖


這個案例顯示急性心肌梗塞心電圖隨著時間與治療的變化,您發現了嗎?請各位先回顧這幾張心電圖,仔細觀察有那些異常,別急著看答案喔!
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讓我們將這一系列的心電圖,排排隊來做個比較吧。



本患者凌晨四點半開始胸痛、盜汗,七點半到第一家醫院時症狀已改善,心電圖雖未見到明顯的ST波段上升,但是Lead III T波的末端下凹(terminal T wave inversion),這可以代表該流域冠動脈發生堵塞後自行打通(reperfusion)(1)。此外V3-5可見到些微ST波段沉陷,配合臨床表現,要大膽懷疑STEMI剛發生過。雖然阻塞的冠動脈已自行打通,但由V3-5 ST波段的表現,心肌缺氧似乎並未完全緩解,急性心肌梗塞隨時可能會復發。此時除抗血小板藥物治療外,宜嚴密觀察患者,若有必要每10-15分鐘重複一次12導心電圖,有變化才能及早發現。

果不其然,一個鐘頭剛過,患者胸痛復發,這時候的心電圖可以見到Lead III及aVR ST波段上升, I、aVL ST波段下沉、V2-6 ST波段明顯下沉、且T波變高且尖,符合de Winter T波的表現(2-3),所以除了懷疑早期後壁STEMI外(因為R波還沒大於S波……請倒過來想),還要擔心前壁的急性心肌梗塞。

患者抵達本院時,幾乎已經沒有明顯症狀,然而血壓還是偏低,心電圖上可看到lead III 產生了小小的Q波,III、aVF兩導極 T波倒置。這些不明顯的變化,常會被忽略,或是當成strain等非特異性的變化。但在這位患者,配合臨床病史及一連串的心電圖變化,加上血壓低,不禁令人擔憂這是多條冠動脈病變、且存在壓力性心肌病變 (stress cardiomyopathy )。與值班心臟科醫師簡短討論後得到共識,逕行心導管檢查與治療。冠動脈造影確實顯示RCA 100% + mid LAD 94% 急性阻塞,導管治療後重新建立良好循環,術後心電圖僅留下 lead III 小小的Q波與倒置的T波,超音波顯示左心室收縮良好(Ejection fraction 64%),沒有區域性運動異常。


總結與感想
1. 心電圖雖然是相對古老的檢查,但確實可以救人,不可不會。
2. 天有不測風雲,人有旦夕禍福。人活著,心電圖當然可以有變化,判讀心電圖時最好要前後比較,臨床上有需要時,不要吝於檢查。
3. 急性心肌梗塞早期打通血路,不論是自行打通、栓溶或是導管治療打通,都可減少心肌細胞損傷或死亡,改善預後。然而打通血路重點在於心肌細胞得到足夠的灌流,而不在冠動脈攝影所見到的心臟表層血管血流恢復,因此心電圖的變化較諸血管攝影的結果,已被證實更能準確地評估心臟微循環(microcirculation)及患者預後。


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