臨床個案

35歲男性，上班途中因天雨路滑，騎機車打滑自摔，四肢多處表淺擦傷，除此之外，也主訴右前胸處疼痛。患者就診時檢傷處生命徵象穩定、意識清楚，理學檢查後發現除四肢表淺擦傷外，在右前胸處有一明顯壓痛點，外觀無明顯紅腫或瘀青。頸部及胸背部無明顯皮下氣腫，頸部聽診無明顯異常呼吸音，雙側呼吸音正常，腹部無明顯壓痛，心電圖的檢查為正常竇性心律。外傷超音波初步檢查後，並無發現明顯氣胸、心包膜積血、肋膜腔積血或腹腔／骨盆腔積血。在懷疑肋骨骨折下，安排胸部Ｘ光及肋骨Ｘ光檢查，並沒有發現明顯骨折(圖一)。

這只是單純胸壁挫傷嗎？超音波在懷疑肋骨骨折時有幫助嗎？

圖一 胸部X光及肋骨X光

美國急診醫學會(ACEP)在2016年的指引中，將軟組織及骨骼肌肉的應用列入急診超音波12項核心應用之一，其中包含長骨骨折的診斷^１。選擇適當的探頭，了解如何取得影像，熟悉骨折在超音波下所呈現的變化，超音波在診斷胸骨骨折上確實較傳統的Ｘ光來得準確²。然而，胸骨骨折畢竟不是常見的外傷，在胸部外傷中，更為常見也更常有爭議的就是肋骨骨折的診斷。一篇針對NEXUS Chest和NEXUS Chest CT的外傷資料進行分析中，在 8,661個同時接受胸部Ｘ光和胸部電腦斷層的個案中，有2,071 (23.9%)的個案有肋骨骨折，其中1,368(66.1%)個個案的肋骨骨折只出現在胸部電腦斷層的影像中³。

Indication(適應症)

此患者接受了外傷超音波(EFAST)的掃描，並沒有發現明顯游離空氣或游離液體，基於生命徵象穩定及並非嚴重受傷機轉，所以下一個評估的目標就是主要受傷和疼痛的所在處: 右前胸部的局部壓痛點。雖然胸壁的受傷、軟骨的受傷及肺部的挫傷都可以藉由超音波來評估，但本個案的掃描將著重POCUS在肋骨骨折的應用來討論。

Acquisition(取得影像)

肋骨在大部份的情況下屬於表淺的骨頭，掃描時建議以高頻的線形探頭進行掃描，超音波掃描目標為管狀結構時，建議由橫向掃描開始，這時目標構造會呈現圓形的影像，將目標放在螢幕的中央，第一步先進行掃動(Sweep)、尤其是在疼痛點部位的掃動，接著在疼痛點處進行探頭的原地轉動(Rotate)，最後在疼痛點部位進行來回的滑動(Slide)。掃描時一般不會進行全胸部的篩檢性掃描，會請患者指出最明顯的疼痛點來當做掃描的參考依據，也可藉由理學檢查時所發現的明顯壓痛區域開始進行重點式的掃描。

胸部左右各有十二根肋骨，後背處連接脊椎，前胸處藉由軟骨和胸骨連接，由圖二可見有部份的肋骨會因為鎖骨及肩胛骨的阻擋而無法經由超音波來進行掃描。另外在過於肥胖的患者、胸部有明顯開放性傷口、又或是患者有明顯的皮下氣腫時，都會造成掃描時的干擾。

圖二 肋骨

肋骨定位時有三個方式：

１. 前胸定位：將探頭縱向擺在胸骨旁的軟骨區，以鎖骨協助定位，第一個掃描到的為第一肋骨，依序往下數。

２. 前胸定位：將探頭縱向擺在胸骨柄和胸骨體的交接處，往肋骨的方向往外掃動，此處觀察到的為第二肋骨。

３. 後背定位：將探頭縱向擺在後背的脊椎旁，在觀察到肋膜的滑動後，順勢往上或往下滑動找到第一肋骨或第十二肋骨。

掃描肋骨時探頭要垂直於骨頭的表面才能夠得到最佳的影像，若是僅注意垂直於皮膚，在下方的肋骨可能因弧形的走向而變不清楚，因而造成判讀上的困擾。另外，在掃動、轉動和滑動時，也要根據肋骨的走向和角度持續進行調整，才能得到最佳的影像(圖三)。

圖三 肋骨骨折探頭位置示意圖。１為肋骨骨折，２為探頭橫向掃描骨折處，３為探頭縱向掃描骨折處

Interpretation(影像判讀)

超音波診斷長骨骨折時有三個注意的重點：

１. 橫向掃描時連續的骨頭表面會呈現高低落差(step-off)　（影片１）

２. 縱向掃描時骨頭表面亮線呈現不連續的變化(discontinuity or broken line)　（影片２）

３. 骨折處合併血腫(hematoma)。

影片1 肋骨骨折。橫向掃描時肋骨表面呈現高低落差

影片2 肋骨骨折。縱向掃描時骨頭表面呈現不連續的亮線

由於肋骨為弧形走向，因此在掃描時要特別注意肋骨的軸向持續調整，以免發生假性骨折的誤判－一端為肋骨、一端為肋膜，誤判為不連續的骨折，在患者合併氣胸時會因為肋膜的不滑動，更容易誤判。另外肋骨和軟骨交界處的分離雖然也可以用超音波診斷，但由於軟骨常見有鈣化的高回音影像，容易誤判為肋骨骨折，在判讀時要更加小心。

Medical decision making(醫學上的決策)

如同本個案中的情境一樣，傳統的胸部Ｘ光和肋骨的影像並沒有發現明顯骨折，受傷機轉並不嚴重，加上外傷超音波又沒有明顯異常，僅因為單純外傷造成局部胸痛就排胸部電腦斷層檢查似乎不是很恰當。雖然超音波在診斷肋骨骨折上優於傳統的Ｘ光檢查，但由於並沒有高品質的實証來建議超音波成為第一線的診斷工具⁴，實務上可以根據X光檢查的發現和限制進行完整說明，並衛教受傷後的注意事項及安排回診，也可以如同本個案一般，藉由線形探頭的輔助來協助診斷不明顯的肋骨骨折。