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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第二期
刊登日期:2020/04/16
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(2) : e2020030209回上頁

嚴重特殊傳染性肺炎 (COVID-19) 風險下的急診心肺復甦急救處置

賴明宏 侯勝文  張志華 高睿詩
臺大醫院 急診醫學部

一輛轎車急停在急診門口,家屬衝下來喊道:「快!幫忙一下!」警衛連忙協助將氣若游絲的病患搬下車。
「檢傷需要幫忙!」穿著防護衣的護理師迅速將病人推進隔離室。「體溫38.9度,意識昏迷,脈搏微弱…」醫師開始向家屬詢問TOCC,一邊囑咐其他同仁穿著隔離衣。
「沒有pulse!」護理師大喊,一邊反射性地要開始急救了。
「先等等!」主治醫師連忙叫停。「病人是計程車司機,有發燒及呼吸道症狀且接觸史不明,我們要採高規格的防護流程。」
前言

面對COVID-19,「如何急救」是對於站在第一線的醫護及救護員十分頭痛的問題。尤其是在面對未通報或是自行前來求診的「不預期急救」情況,更是對第一線醫療人員身心的考驗與煎熬。

相關研究的結果有限,無論是院前或是到院後的急救指引仍然缺乏,且多數屬於專家意見。目前已知冠狀病毒的傳播途徑以飛沫及近距離接觸傳染為主,在特定的情境下也可能藉由氣溶膠 (aerosol) 來傳播。在整個急救過程,包含心肺復甦術 (CPR) 、使用bag-valve mask (BVM) 通氣、插管等都會產生氣溶膠。插管相關的建議,可參考林立偉醫師等發表在台灣急診醫學通訊第三卷第一期「嚴重特殊傳染性肺炎 (COVID-19) 氣道處置建議」。以下是根據臨床經驗及各專家建議針對「不預期急救」情境所擬定的處置建議。

(1) 配戴完整防護裝備的待命人員

若COVID-19進入社區感染階段,不要在無完整的防護下進行產生氣溶膠之醫療行為。為了因應突如其來的急救需求,若單位人力許可應以排班的方式,維持線上至少有一至二位配戴全套個人防護裝備的人員可以做緊急處理,待其他人員著裝完成後前來協助。理想的狀況是由最有經驗人員儘速穿上PAPR(Powered Air-purifying Particulate Respirators)來進行插管。

(2) 盡量減少氣溶膠散播

面對心搏停止的病人,建立進階呼吸道並非首要之務。建議可以機械式胸外按壓 (mechanical CPR) 代替人工按壓以減少接觸人數,唯使用後務必確實消毒。若單位有負壓隔離室或急救室則盡量在內進行急救,否則盡量於獨立的空間進行。以下分三部分討論:

A. 未有進階呼吸道者:

因CPR的過程有產生氣溶膠散播的風險,此時建議採取被動給氧 (passive oxygenation)。可以先以T型接頭將BVM的mask與non-rebreathing mask (NRM)的貯氣袋及HEPA filter連接的方式 (圖一) 給予氧氣 6~8 lpm使用。待團隊人員都已做好插管的準備後,在暫停壓胸的形況下放置氣管內管。


B. 已有聲門上呼吸道 (SGA) 者:

少數縣市的緊急救護會在SGA上接HEPA濾器 (附件一)。若尚未裝設,建議在暫停壓胸下快速將SGA接上HEPA濾器,此時壓胸和換氣應維持30:2。因SGA密封效果不如氣管內管,可視情況更換;移除SGA時務必要輕柔小心,避免引起飛沫噴濺。

C. 已放置氣管內管 (ETT) 者:

同上,若EMS尚未接上HEPA濾器,建議在暫停壓胸時,以鉗子夾住氣管內管或反折後後再斷開管路接上HEPA濾器。EtCO2裝置則接在HEPA濾器之遠心端;或可搭配超音波確認插管位置,但之後的消毒清潔需要花一番功夫。

進階呼吸道建立後,其餘的急救流程仍應按照高級心臟救命術 (ACLS) 進行。

(3) 避免醫源性汙染

拋棄式醫材應丟進密閉式廢棄物收集桶;其餘用具在使用後也須徹底清消。任何管路都應接上HEPA濾器。若HEPA濾器被浸溼會影響過濾的效能,應該盡快更換。急救後最好在監督指導下進行個人防護裝備的脫除;在消毒洗手前禁止碰觸臉部及頭髮。

針對有隔離室的單位,建議於隔離室內備有預先整理好的整組裝備 (圖二),包含急救工具及藥品。隔離室內急救人員至多四位,可設一位護理師在隔離前室,負責記錄與協助遞補物資。在隔離室內外可設立免持麥克風,方便人員彼此溝通。



結語

面對此次的疫情,如何在搶救危及病人的同時保護好自己的團隊及其他病人,是我們十分重視的課題。當「不預期急救」發生時,在高品質CPR及避免感染的兩難中,擁有完整防護裝備、正確的操作流程是不可或缺的前提。關於流程的優化仍有許多細節值得彼此分享和借鑑。

附件
TAIPEI EMS ACADEMY. COVID-19疫情期間OHCA救護勤務置入SGA方式. Yoututbe: March 15, 2020. [Video file]
參考文獻
1. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS One 2012;7(4):e35797. 
2. Murthy S, Gomersall CD, Fowler RA. Care for Critically Ill Patients With COVID-19. JAMA Published online March 11, 2020.
3. Brewster DJ, Chrimes NC, Do TB, et al. Consensus statement: Safe Airway Society principles of airway management and tracheal intubation specific to the COVID-19 adult patient group. Med J Aust Published online: 16 March 2020.
4. Weingart S. COVID19 Intubation Packs and Preoxygenation for Intubation. EMCrit Blog. Published on March 13, 2020.
5. 林立偉、James Ducanto、張志華:嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)氣道處置建議. 台灣急診醫學通訊



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