台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第三卷第三期 COVID-19 對孕婦的影響本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第三卷第三期刊登日期：2020/06/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(3) : e2020030311回上頁 COVID-19 對孕婦的影響蔡賢龍振興醫院急重症醫學部前言從2019.12.01全球第一例COVID-19 於中國武漢確診後¹，至2020.06為止，全球已超過 1000 萬人感染，死亡人數超過 50萬² 。隨著各國投入研究，雖然對於 COVID-19理解越來越多，但不可解的謎題仍然很多，COVID-19 在不同產程孕婦的表現與對胎兒或新生兒的影響所知部分仍有限，譬如孕婦與胎兒的風險，是否易早產或流產、子宮內生長遲滯、重症，以及是否會子宮內感染或垂直感染。流行病學目前已知感染 COVID-19 的孕婦，症狀跟一般人相同不具特異性，症狀分布也相似，最常見是發燒與咳嗽兩個症狀，其餘還有肌肉疼痛、喉嚨疼痛、身體不適等感冒與流感症狀，也有少數具有腸胃道症狀與呼吸困難^{3,4,5,6,7,8,9,10,11}。此外需注意的是，有些孕婦初期並無發燒，是入院後或生產後才發燒，或少數孕婦會有無症狀感染，因有接觸史而被發現有COVID-19的感染^{3,4,5,6,7,8,9,10,11}。與非懷孕女性相比，COVID-19的孕婦從發病到住院的時間較短¹⁰。孕婦越靠近第三孕期時，因為生理變化，肺餘容積下降，若遇到病程轉重症時，病情惡化可能會比較迅速，這點在臨床上需注意。與非懷孕女性相比，COVID-19的孕婦重症發生率略微增加¹⁰。不過截至2020年06月為止，只有極少數孕婦因感染 COVID-19而死亡。孕婦的血液檢查一般成人會出現 WBC 正常或下降、Lymphocyte下降，輕微 AST升高，LDH、CPR、D-dimer升高等變化¹²，目前孕婦變化大致類似，但以 Lymphocyte下降與CRP上升為最常見的表現，其餘變化不見得看到^{3,4,5,6,7,8,9,10,11}。與非懷孕婦女相比，COVID-19的孕婦D-dimer 與Procalcitonin的上升比較明顯¹⁰。影像學檢查中國的研究中，確診的懷孕婦女絕大多數有做電腦斷層，影像皆有典型的發現，例如 Ground-glass opacity (GGO) 或 reticular pattern^{3,5,6,8,9,10,11,12}。在無症狀或無發燒的孕婦裡面，電腦斷層是能夠提早發現孕婦是否有感染 COVID-19的可能，但電腦斷層不能夠作為有感染或排除的證據。胸部 X-ray 約有1/4有肺炎的表徵^{3,4,5,6,7,8,9,10,11}，其餘則無明顯發現。對腹內胎兒的影響目前無法證明 COVID-19 會直接造成胎兒影響，多數是間接影響，因為 COVID-19 感染容易造成母親血氧下降，可能產生早產、早期破水、新生兒窘迫、新生兒窒息的狀況。但以結果來看，多數預後良好無後遺症，死亡案例極少^{3,4,5,6,7,8,9,10,11}。至於第一與第二孕期的胎兒目前數量並不多，根據目前已發表的研究顯示，第一、二孕期的孕婦痊癒後，多數仍繼續妊娠，是否有增加先天畸形、胎兒生長受限、與早產等風險，仍待後續診治與觀察^9,10,11,13。對腹內胎兒的影響最好生產時間個人化，看孕婦與胎兒狀況，目前多數為剖腹產，只有少數自然產。約有1/4孕婦妊娠並發症會需要緊急剖腹產，譬如胎兒窘迫、早期破水^{3,4,5,6,7,8,9,10,11,13}。目前生產方式尚無定論，也沒有準則建議一定得剖腹產，但個人建議剖腹產為主，因為目前雖然沒有直接傳染的有力證據，但無法排除會垂直感染。是否會垂直感染或子宮內感染目前兩者的可能性較低，但仍只限於推測，沒有直接證據。最早02月09日發表10名新生兒中，3名經陰道生產 ( 其中2名是雙胞胎 )，所有胎兒咽喉檢測COVID-19皆為陰性³。接著02月12日發表在 Lancet的9名新生兒，不僅只是做了咽喉檢測，連羊水、臍帶血，還有母親初次泌乳的乳汁都送檢，這幾項檢查全部是陰性，雖然沒有檢測陰道表皮黏膜是美中不足之處，但到此並沒有第三孕期會垂直感染或子宮內感染的直接相關證據⁴。另外有報導兩名新生兒感染的新聞。其中一位出生後第 17 天確診，但與兩名確診病患 ( 母親與月嫂 ) 親密接觸。另外一名是出生後 36 小時確診，但無法排除親密接觸傳染的可能¹⁴。在03月01日中華病理學雜誌發表了三例確診孕婦的胎盤病理研究，3 例胎盤組織的 COVID-19 檢測均為陰性¹⁵。目前現存的七隻冠狀病毒理，常見造成輕微感冒的四隻 ( 229E、OC43、NL63、HKU1 ) 會造成垂直傳染，但會造成重症的 MERS 與 SARS 反而沒有任何垂直傳染的明確證據，而COVID-19 基因結構與 SARS 有八成多相似，至此或可推斷沒有子宮內感染或垂直感染的直接證據。但在03月13日英國的太陽日報，報導了剛出生嬰兒就證明感染 COVID-19，這是目前現存世界最小的案例，此案例很難歸咎在出生後因親密接觸而傳染，所以 COVID-19的確有可能造成子宮內感染或垂直感染的疑慮，只是尚未有明確的證據而已¹⁶。在03月26日JAMA發表了兩篇Research Letter^17,18，一篇檢測了6名新生兒體內IgG、IgM與IL-6的濃度，還有血清與咽喉RT-PCR。該實驗阻絕任何親密接觸的傳染可能，最後結果發現胎兒的血清與咽喉RT-PCR雖然都是陰性，但有兩名嬰兒IgM升高，且所有嬰兒IL-6皆升高。因為IgM為大分子，不會通過胎盤，故推測病毒經過胎盤進入胎兒體內，造成IgM升高¹⁷。同日一樣在JAMA發表的另一篇 Research Letter，檢測了1名新生兒的IgM、IgG與鼻咽RT-PCR，另外也檢測之前沒有檢測過的母親陰道分泌物。該實驗也阻絕任何親密接觸傳染的可能，最後結果發現，母親陰道分泌物檢測是陰性，胎兒咽喉在2至16天中的5次RT-PCR檢測皆為陰性，但血液中的IgM與IgG皆升高，此篇實驗也推測病毒有通過胎盤進入胎兒體內，造成IgM升高¹⁸。但同日JAMA的編輯立刻對這兩篇研究發表評論，認為這兩篇研究沒有任何一個RT-PCR的檢測是陽性，雖然這2篇研究中有3名胎兒發現體內大分子的IgM上升，但IgM檢測的敏感度、特異性會因為疾病而改變，而且濃度高低與下降趨勢各疾病也不同，所以這兩篇的結論並沒有提供足夠的證據¹⁹。截至2020年06月，對於羊水、臍帶血與子宮等檢查，皆未發現到有 COVID-19病毒。僅有06月06日在 Lancet 有報導一篇在母乳中驗出 SARS-CoV-2病毒，但隨後轉陰的報導²⁰。其餘現存的研究，皆顯示沒有在母乳中驗出病毒。綜上所述，COVID-19是否會造成子宮內感染或親子垂直感染？答案仍然是無法排除可能性，尚未有直接的證據證明，不過可能較低。產後親子安置與母乳哺育為避免親密接觸，中國方面的指引建議雙方隔離14天，且中間避免親餵²¹。台灣台大施景中醫師在周產期醫學會會訊也有同樣的建議。是否使用配方奶或母乳方面，截至2020年06月，僅有06月06日在 Lancet 有報導一篇在母乳中驗出 SARS-CoV-2病毒，但隨後轉陰的報導²⁰。其餘現存的研究，皆顯示沒有在母乳中驗出病毒，也沒有證據表明會藉由母乳哺育造成 COVID-19的傳染。所以在保護隔離良好的狀況下，多數國家仍不禁止使用感染COVID-19的母親分泌的乳汁。新生兒症狀新生兒多數健康無感染，或無嚴重症狀，少數有輕微症狀，但都可恢復，死亡案例極為少數^{3,4,5,6,7,8,9,10,11}。確診感染 COVID-19的新生兒，症狀也多數輕微預後良好，即使進展為肺炎或重症，死亡案例也極少。另外，由1分鐘與5分鐘之後的 Apgar score 是否有改善，或許可以預測是否惡化^3,4。結語目前在世界感染超過一千萬感染的COVID-19，目前對於孕婦與新生兒的影響尚未很清楚，如果是第一、二孕期母親受感染，依照目前的觀察，多數痊癒後都能夠繼續妊娠。如果是第三孕期母親受感染，依照目前已經發表的論文來看，胎兒雖有少數症狀，但多數都能夠恢復健康。至於是否會子宮內感染或垂直感染的可能性，至今仍無法完全排除，雖然沒有在羊水、臍帶血、子宮內與陰道黏膜找到 SARS-CoV-2，故生產方式仍建議剖腹產為主。新生兒多數無症狀或症狀輕微，即使因接觸感染 COVID-19，多數都能痊癒。母乳哺育方面因截至目前為止，只有一個案例報導找到SARS-CoV-2，故仍建議可使用母乳，但不可親餵。待母親痊癒解除隔離後，可恢復親餵。參考文獻 1. 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第三卷第三期
刊登日期：2020/06/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(3) : e2020030311回上頁

COVID-19 對孕婦的影響

蔡賢龍

振興醫院急重症醫學部

前言

從2019.12.01全球第一例COVID-19 於中國武漢確診後¹，至2020.06為止，全球已超過 1000 萬人感染，死亡人數超過 50萬² 。隨著各國投入研究，雖然對於 COVID-19理解越來越多，但不可解的謎題仍然很多，COVID-19 在不同產程孕婦的表現與對胎兒或新生兒的影響所知部分仍有限，譬如孕婦與胎兒的風險，是否易早產或流產、子宮內生長遲滯、重症，以及是否會子宮內感染或垂直感染。

流行病學

目前已知感染 COVID-19 的孕婦，症狀跟一般人相同不具特異性，症狀分布也相似，最常見是發燒與咳嗽兩個症狀，其餘還有肌肉疼痛、喉嚨疼痛、身體不適等感冒與流感症狀，也有少數具有腸胃道症狀與呼吸困難^{3,4,5,6,7,8,9,10,11}。

此外需注意的是，有些孕婦初期並無發燒，是入院後或生產後才發燒，或少數孕婦會有無症狀感染，因有接觸史而被發現有COVID-19的感染^{3,4,5,6,7,8,9,10,11}。

與非懷孕女性相比，COVID-19的孕婦從發病到住院的時間較短¹⁰。

孕婦越靠近第三孕期時，因為生理變化，肺餘容積下降，若遇到病程轉重症時，病情惡化可能會比較迅速，這點在臨床上需注意。與非懷孕女性相比，COVID-19的孕婦重症發生率略微增加¹⁰。

不過截至2020年06月為止，只有極少數孕婦因感染 COVID-19而死亡。

孕婦的血液檢查

一般成人會出現 WBC 正常或下降、Lymphocyte下降，輕微 AST升高，LDH、CPR、D-dimer升高等變化¹²，目前孕婦變化大致類似，但以 Lymphocyte下降與CRP上升為最常見的表現，其餘變化不見得看到^{3,4,5,6,7,8,9,10,11}。

與非懷孕婦女相比，COVID-19的孕婦D-dimer 與Procalcitonin的上升比較明顯¹⁰。

影像學檢查

中國的研究中，確診的懷孕婦女絕大多數有做電腦斷層，影像皆有典型的發現，例如 Ground-glass opacity (GGO) 或 reticular pattern^{3,5,6,8,9,10,11,12}。在無症狀或無發燒的孕婦裡面，電腦斷層是能夠提早發現孕婦是否有感染 COVID-19的可能，但電腦斷層不能夠作為有感染或排除的證據。

胸部 X-ray 約有1/4有肺炎的表徵^{3,4,5,6,7,8,9,10,11}，其餘則無明顯發現。

對腹內胎兒的影響

目前無法證明 COVID-19 會直接造成胎兒影響，多數是間接影響，因為 COVID-19 感染容易造成母親血氧下降，可能產生早產、早期破水、新生兒窘迫、新生兒窒息的狀況。但以結果來看，多數預後良好無後遺症，死亡案例極少^{3,4,5,6,7,8,9,10,11}。

至於第一與第二孕期的胎兒目前數量並不多，根據目前已發表的研究顯示，第一、二孕期的孕婦痊癒後，多數仍繼續妊娠，是否有增加先天畸形、胎兒生長受限、與早產等風險，仍待後續診治與觀察^9,10,11,13。

對腹內胎兒的影響

最好生產時間個人化，看孕婦與胎兒狀況，目前多數為剖腹產，只有少數自然產。約有1/4孕婦妊娠並發症會需要緊急剖腹產，譬如胎兒窘迫、早期破水^{3,4,5,6,7,8,9,10,11,13}。

目前生產方式尚無定論，也沒有準則建議一定得剖腹產，但個人建議剖腹產為主，因為目前雖然沒有直接傳染的有力證據，但無法排除會垂直感染。

是否會垂直感染或子宮內感染

目前兩者的可能性較低，但仍只限於推測，沒有直接證據。

最早02月09日發表10名新生兒中，3名經陰道生產 ( 其中2名是雙胞胎 )，所有胎兒咽喉檢測COVID-19皆為陰性³。

接著02月12日發表在 Lancet的9名新生兒，不僅只是做了咽喉檢測，連羊水、臍帶血，還有母親初次泌乳的乳汁都送檢，這幾項檢查全部是陰性，雖然沒有檢測陰道表皮黏膜是美中不足之處，但到此並沒有第三孕期會垂直感染或子宮內感染的直接相關證據⁴。

另外有報導兩名新生兒感染的新聞。其中一位出生後第 17 天確診，但與兩名確診病患 ( 母親與月嫂 ) 親密接觸。另外一名是出生後 36 小時確診，但無法排除親密接觸傳染的可能¹⁴。

在03月01日中華病理學雜誌發表了三例確診孕婦的胎盤病理研究，3 例胎盤組織的 COVID-19 檢測均為陰性¹⁵。

目前現存的七隻冠狀病毒理，常見造成輕微感冒的四隻 ( 229E、OC43、NL63、HKU1 ) 會造成垂直傳染，但會造成重症的 MERS 與 SARS 反而沒有任何垂直傳染的明確證據，而COVID-19 基因結構與 SARS 有八成多相似，至此或可推斷沒有子宮內感染或垂直感染的直接證據。

但在03月13日英國的太陽日報，報導了剛出生嬰兒就證明感染 COVID-19，這是目前現存世界最小的案例，此案例很難歸咎在出生後因親密接觸而傳染，所以 COVID-19的確有可能造成子宮內感染或垂直感染的疑慮，只是尚未有明確的證據而已¹⁶。

在03月26日JAMA發表了兩篇Research Letter^17,18，一篇檢測了6名新生兒體內IgG、IgM與IL-6的濃度，還有血清與咽喉RT-PCR。該實驗阻絕任何親密接觸的傳染可能，最後結果發現胎兒的血清與咽喉RT-PCR雖然都是陰性，但有兩名嬰兒IgM升高，且所有嬰兒IL-6皆升高。因為IgM為大分子，不會通過胎盤，故推測病毒經過胎盤進入胎兒體內，造成IgM升高¹⁷。

同日一樣在JAMA發表的另一篇 Research Letter，檢測了1名新生兒的IgM、IgG與鼻咽RT-PCR，另外也檢測之前沒有檢測過的母親陰道分泌物。該實驗也阻絕任何親密接觸傳染的可能，最後結果發現，母親陰道分泌物檢測是陰性，胎兒咽喉在2至16天中的5次RT-PCR檢測皆為陰性，但血液中的IgM與IgG皆升高，此篇實驗也推測病毒有通過胎盤進入胎兒體內，造成IgM升高¹⁸。

但同日JAMA的編輯立刻對這兩篇研究發表評論，認為這兩篇研究沒有任何一個RT-PCR的檢測是陽性，雖然這2篇研究中有3名胎兒發現體內大分子的IgM上升，但IgM檢測的敏感度、特異性會因為疾病而改變，而且濃度高低與下降趨勢各疾病也不同，所以這兩篇的結論並沒有提供足夠的證據¹⁹。

截至2020年06月，對於羊水、臍帶血與子宮等檢查，皆未發現到有 COVID-19病毒。僅有06月06日在 Lancet 有報導一篇在母乳中驗出 SARS-CoV-2病毒，但隨後轉陰的報導²⁰。其餘現存的研究，皆顯示沒有在母乳中驗出病毒。

綜上所述，COVID-19是否會造成子宮內感染或親子垂直感染？答案仍然是無法排除可能性，尚未有直接的證據證明，不過可能較低。