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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第三期
刊登日期:2020/06/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(3) : e2020030311回上頁

COVID-19 對孕婦的影響

蔡賢龍  

振興醫院 急重症醫學部

前言

從2019.12.01全球第一例COVID-19 於中國武漢確診後1,至2020.06為止,全球已超過 1000 萬人感染,死亡人數超過 50萬2 。隨著各國投入研究,雖然對於 COVID-19理解越來越多,但不可解的謎題仍然很多,COVID-19 在不同產程孕婦的表現與對胎兒或新生兒的影響所知部分仍有限,譬如孕婦與胎兒的風險,是否易早產或流產、子宮內生長遲滯、重症,以及是否會子宮內感染或垂直感染。


流行病學

目前已知感染 COVID-19 的孕婦,症狀跟一般人相同不具特異性,症狀分布也相似,最常見是發燒與咳嗽兩個症狀,其餘還有肌肉疼痛、喉嚨疼痛、身體不適等感冒與流感症狀,也有少數具有腸胃道症狀與呼吸困難3,4,5,6,7,8,9,10,11

此外需注意的是,有些孕婦初期並無發燒,是入院後或生產後才發燒,或少數孕婦會有無症狀感染,因有接觸史而被發現有COVID-19的感染3,4,5,6,7,8,9,10,11

與非懷孕女性相比,COVID-19的孕婦從發病到住院的時間較短10

孕婦越靠近第三孕期時,因為生理變化,肺餘容積下降,若遇到病程轉重症時,病情惡化可能會比較迅速,這點在臨床上需注意。與非懷孕女性相比,COVID-19的孕婦重症發生率略微增加10

不過截至2020年06月為止,只有極少數孕婦因感染 COVID-19而死亡。


孕婦的血液檢查

一般成人會出現 WBC 正常或下降、Lymphocyte下降,輕微 AST升高,LDH、CPR、D-dimer升高等變化12,目前孕婦變化大致類似,但以 Lymphocyte下降與CRP上升為最常見的表現,其餘變化不見得看到3,4,5,6,7,8,9,10,11

與非懷孕婦女相比,COVID-19的孕婦D-dimer 與Procalcitonin的上升比較明顯10


影像學檢查

中國的研究中,確診的懷孕婦女絕大多數有做電腦斷層,影像皆有典型的發現,例如 Ground-glass opacity (GGO) 或 reticular pattern3,5,6,8,9,10,11,12。在無症狀或無發燒的孕婦裡面,電腦斷層是能夠提早發現孕婦是否有感染 COVID-19的可能,但電腦斷層不能夠作為有感染或排除的證據。

胸部 X-ray 約有1/4有肺炎的表徵3,4,5,6,7,8,9,10,11,其餘則無明顯發現。


對腹內胎兒的影響

目前無法證明 COVID-19 會直接造成胎兒影響,多數是間接影響,因為 COVID-19 感染容易造成母親血氧下降,可能產生早產、早期破水、新生兒窘迫、新生兒窒息的狀況。但以結果來看,多數預後良好無後遺症,死亡案例極少3,4,5,6,7,8,9,10,11

至於第一與第二孕期的胎兒目前數量並不多,根據目前已發表的研究顯示,第一、二孕期的孕婦痊癒後,多數仍繼續妊娠,是否有增加先天畸形、胎兒生長受限、與早產等風險,仍待後續診治與觀察9,10,11,13


對腹內胎兒的影響

最好生產時間個人化,看孕婦與胎兒狀況,目前多數為剖腹產,只有少數自然產。約有1/4孕婦妊娠並發症會需要緊急剖腹產,譬如胎兒窘迫、早期破水3,4,5,6,7,8,9,10,11,13

目前生產方式尚無定論,也沒有準則建議一定得剖腹產,但個人建議剖腹產為主,因為目前雖然沒有直接傳染的有力證據,但無法排除會垂直感染。


是否會垂直感染或子宮內感染

目前兩者的可能性較低,但仍只限於推測,沒有直接證據。

最早02月09日發表10名新生兒中,3名經陰道生產 ( 其中2名是雙胞胎 ),所有胎兒咽喉檢測COVID-19皆為陰性3

接著02月12日發表在 Lancet的9名新生兒,不僅只是做了咽喉檢測,連羊水、臍帶血,還有母親初次泌乳的乳汁都送檢,這幾項檢查全部是陰性,雖然沒有檢測陰道表皮黏膜是美中不足之處,但到此並沒有第三孕期會垂直感染或子宮內感染的直接相關證據4

另外有報導兩名新生兒感染的新聞。其中一位出生後第 17 天確診,但與兩名確診病患 ( 母親與月嫂 ) 親密接觸。另外一名是出生後 36 小時確診,但無法排除親密接觸傳染的可能14

在03月01日中華病理學雜誌發表了三例確診孕婦的胎盤病理研究,3 例胎盤組織的 COVID-19 檢測均為陰性15

目前現存的七隻冠狀病毒理,常見造成輕微感冒的四隻 ( 229E、OC43、NL63、HKU1 ) 會造成垂直傳染,但會造成重症的 MERS 與 SARS 反而沒有任何垂直傳染的明確證據,而COVID-19 基因結構與 SARS 有八成多相似,至此或可推斷沒有子宮內感染或垂直感染的直接證據。

但在03月13日英國的太陽日報,報導了剛出生嬰兒就證明感染 COVID-19,這是目前現存世界最小的案例,此案例很難歸咎在出生後因親密接觸而傳染,所以 COVID-19的確有可能造成子宮內感染或垂直感染的疑慮,只是尚未有明確的證據而已16

在03月26日JAMA發表了兩篇Research Letter17,18,一篇檢測了6名新生兒體內IgG、IgM與IL-6的濃度,還有血清與咽喉RT-PCR。該實驗阻絕任何親密接觸的傳染可能,最後結果發現胎兒的血清與咽喉RT-PCR雖然都是陰性,但有兩名嬰兒IgM升高,且所有嬰兒IL-6皆升高。因為IgM為大分子,不會通過胎盤,故推測病毒經過胎盤進入胎兒體內,造成IgM升高17

同日一樣在JAMA發表的另一篇 Research Letter,檢測了1名新生兒的IgM、IgG與鼻咽RT-PCR,另外也檢測之前沒有檢測過的母親陰道分泌物。該實驗也阻絕任何親密接觸傳染的可能,最後結果發現,母親陰道分泌物檢測是陰性,胎兒咽喉在2至16天中的5次RT-PCR檢測皆為陰性,但血液中的IgM與IgG皆升高,此篇實驗也推測病毒有通過胎盤進入胎兒體內,造成IgM升高18

但同日JAMA的編輯立刻對這兩篇研究發表評論,認為這兩篇研究沒有任何一個RT-PCR的檢測是陽性,雖然這2篇研究中有3名胎兒發現體內大分子的IgM上升,但IgM檢測的敏感度、特異性會因為疾病而改變,而且濃度高低與下降趨勢各疾病也不同,所以這兩篇的結論並沒有提供足夠的證據19

截至2020年06月,對於羊水、臍帶血與子宮等檢查,皆未發現到有 COVID-19病毒。僅有06月06日在 Lancet 有報導一篇在母乳中驗出 SARS-CoV-2病毒,但隨後轉陰的報導20。其餘現存的研究,皆顯示沒有在母乳中驗出病毒。

綜上所述,COVID-19是否會造成子宮內感染或親子垂直感染?答案仍然是無法排除可能性,尚未有直接的證據證明,不過可能較低。


產後親子安置與母乳哺育

為避免親密接觸,中國方面的指引建議雙方隔離14天,且中間避免親餵21。台灣台大施景中醫師在周產期醫學會會訊也有同樣的建議。

是否使用配方奶或母乳方面,截至2020年06月,僅有06月06日在 Lancet 有報導一篇在母乳中驗出 SARS-CoV-2病毒,但隨後轉陰的報導20。其餘現存的研究,皆顯示沒有在母乳中驗出病毒,也沒有證據表明會藉由母乳哺育造成 COVID-19的傳染。

所以在保護隔離良好的狀況下,多數國家仍不禁止使用感染COVID-19的母親分泌的乳汁。


新生兒症狀

新生兒多數健康無感染,或無嚴重症狀,少數有輕微症狀,但都可恢復,死亡案例極為少數3,4,5,6,7,8,9,10,11

確診感染 COVID-19的新生兒,症狀也多數輕微預後良好,即使進展為肺炎或重症,死亡案例也極少。

另外,由1分鐘與5分鐘之後的 Apgar score 是否有改善,或許可以預測是否惡化3,4


結語

目前在世界感染超過一千萬感染的COVID-19,目前對於孕婦與新生兒的影響尚未很清楚,如果是第一、二孕期母親受感染,依照目前的觀察,多數痊癒後都能夠繼續妊娠。

如果是第三孕期母親受感染,依照目前已經發表的論文來看,胎兒雖有少數症狀,但多數都能夠恢復健康。

至於是否會子宮內感染或垂直感染的可能性,至今仍無法完全排除,雖然沒有在羊水、臍帶血、子宮內與陰道黏膜找到 SARS-CoV-2,故生產方式仍建議剖腹產為主。

新生兒多數無症狀或症狀輕微,即使因接觸感染 COVID-19,多數都能痊癒。

母乳哺育方面因截至目前為止,只有一個案例報導找到SARS-CoV-2,故仍建議可使用母乳,但不可親餵。待母親痊癒解除隔離後,可恢復親餵。

參考文獻
21. 妊娠期與產褥期新型冠狀病毒感染專家建議(終版) 中華圍產醫學雜誌 2020.02.10

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