案  例  一

46歲男水電工，下午開始胸痛、冒冷汗、想吐，因症狀持續未改善，晚上九時許來急診，入門時心電圖如下。

Errrr…. 竇性心律、心率較慢、每分鐘56次，導極I的T波雙向、導極aVL則倒置且似乎伴隨ST波段些許沉降、雖然未達定義上的程度，其他似乎還好？

給予口服aspirin、靜脈低注nitroglycerine，症狀稍有改善。一小時後心電圖如下，Troponin-I為0.092 ng/mL (0~0.034 ng/mL)。病患在NSTEMI的診斷下，入住加護病房。

翌日因Troponin繼續上升，雖然超音波檢查未見左心室局部收縮異常，心導管檢查發現後降支(PDA)由右冠動脈供應、但遠端完全阻塞。經血管內治療含血塊抽吸與放置支架，才恢復通暢並無殘存狹窄。

案  例  二

另一位46歲胖男(BMI 64 Kg/msq)，因喘、頭暈、胸悶就醫。入門時心電圖如下。

竇性心律、心率96次/分，ST波段在導極I, aVL, V1~V6均下沉，依冠動脈流域考量，前、側壁均缺氧，加上患者肥胖，恐怕…… 約莫一小時後，追蹤的心電圖如下，Troponin-I為0.541 ng/mL (0~0.034 ng/mL)。

痛定思痛 

急性冠動脈阻塞，盡快導管治療來打通血路，是近年來心肌梗塞治療的重大突破與成就。至於那些病患值得耗費大量資源搶救，基本上有賴是否有心肌缺氧症狀(myoischemia indicative symptoms)與心電圖冠動脈流域相關導極的特定性變化(ST elevation or hyperacute T)來判斷。雖然ST波段上升明訂為0.1 mV以上，在胸前導還有更高的標準(V2, V3 女性 > 0.15 mV, 未滿40歲男 > 0.25 mV、40歲以上男 > 0.2 mV)，但是hyperacute T 就沒有一刀兩斷的定義。依目前共識，T波的電位幅度，若超過其前QRS波70%以上，就必須考慮hyperacute T^1,2。 當代表心室肌肉去極化的QRS波電位小，正常狀況下其後代表再極化的T波電位幅度就會很小 (rule of proportionality)³。 此類患者一旦急性心肌梗塞時，ST波段與T波的變化因個頭小，較容易被忽略。心電圖aVL導極代表向左肩心臟電生理的變化，正常人期待見到的是正向(向上)QRS波向量總和與T波。當aVL的T波倒置，必須考慮心肌缺氧、即使其他導程均無異常⁴。 如果T波倒置還伴隨著ST波段下沉或其它導程缺氧性變化，更要留意⁵。

回顧我們的病例，案例一的症狀符合心肌缺氧，入門時心電圖放大來看可以見到aVL導極的T波倒置、< 0.1 mV 下滑式(downslope)的ST波段下沉。導極III的R波小小的、只有0.4 mV，但是T波相對明顯、幅度超過0.3 mV (> 75%)。綜合這些證據，務必考慮下壁急性心肌梗塞(STEMI)、除非有更強烈的證據可以排除。

案例二有符合心肌缺氧的症狀，入門時心電圖aVL也是呈現T波倒置及下滑式ST波段下沉。導極III與aVF的R波也是小小的，相對大隻的T波測量起來均超過R波幅度的70%。因此視此患者為下壁性急性心肌梗塞(STEMI)、胸前導ST-T變化為鏡像變化(reciprocal changes)，對於病患及醫療團隊均較有利且安全。

急性胸痛或符合心肌缺氧症狀的病患，12導體表心電圖仍是診斷最快速且重要的檢查。下次當您面臨此類病患，務必留意aVL的T波與ST波段。導極II, III, aVF即使T波向上，也務必跟前面的QRS波幅度比較。若超過70%，請考慮需要緊急導管檢查治療的STEMI，除非有更有力的證據來排除。