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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第四卷第二期
刊登日期:2021/04/29
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(2) : e2021040205回上頁

勿因小失大 — aVL 透漏的玄機

李宗祐  黃英傑   
嘉義基督教醫院急診部 

案  例  一

46歲男水電工,下午開始胸痛、冒冷汗、想吐,因症狀持續未改善,晚上九時許來急診,入門時心電圖如下。


Errrr…. 竇性心律、心率較慢、每分鐘56次,導極I的T波雙向、導極aVL則倒置且似乎伴隨ST波段些許沉降、雖然未達定義上的程度,其他似乎還好?

給予口服aspirin、靜脈低注nitroglycerine,症狀稍有改善。一小時後心電圖如下,Troponin-I為0.092 ng/mL (0~0.034 ng/mL)。病患在NSTEMI的診斷下,入住加護病房。


翌日因Troponin繼續上升,雖然超音波檢查未見左心室局部收縮異常,心導管檢查發現後降支(PDA)由右冠動脈供應、但遠端完全阻塞。經血管內治療含血塊抽吸與放置支架,才恢復通暢並無殘存狹窄。

案  例  二

另一位46歲胖男(BMI 64 Kg/msq),因喘、頭暈、胸悶就醫。入門時心電圖如下。



竇性心律、心率96次/分,ST波段在導極I, aVL, V1~V6均下沉,依冠動脈流域考量,前、側壁均缺氧,加上患者肥胖,恐怕…… 約莫一小時後,追蹤的心電圖如下,Troponin-I為0.541 ng/mL (0~0.034 ng/mL)。


痛定思痛 

急性冠動脈阻塞,盡快導管治療來打通血路,是近年來心肌梗塞治療的重大突破與成就。至於那些病患值得耗費大量資源搶救,基本上有賴是否有心肌缺氧症狀(myoischemia indicative symptoms)與心電圖冠動脈流域相關導極的特定性變化(ST elevation or hyperacute T)來判斷。雖然ST波段上升明訂為0.1 mV以上,在胸前導還有更高的標準(V2, V3 女性 > 0.15 mV, 未滿40歲男 > 0.25 mV、40歲以上男 > 0.2 mV),但是hyperacute T 就沒有一刀兩斷的定義。依目前共識,T波的電位幅度,若超過其前QRS波70%以上,就必須考慮hyperacute T1,2。 當代表心室肌肉去極化的QRS波電位小,正常狀況下其後代表再極化的T波電位幅度就會很小 (rule of proportionality)3。 此類患者一旦急性心肌梗塞時,ST波段與T波的變化因個頭小,較容易被忽略。心電圖aVL導極代表向左肩心臟電生理的變化,正常人期待見到的是正向(向上)QRS波向量總和與T波。當aVL的T波倒置,必須考慮心肌缺氧、即使其他導程均無異常4。 如果T波倒置還伴隨著ST波段下沉或其它導程缺氧性變化,更要留意5

回顧我們的病例,案例一的症狀符合心肌缺氧,入門時心電圖放大來看可以見到aVL導極的T波倒置、< 0.1 mV 下滑式(downslope)的ST波段下沉。導極III的R波小小的、只有0.4 mV,但是T波相對明顯、幅度超過0.3 mV (> 75%)。綜合這些證據,務必考慮下壁急性心肌梗塞(STEMI)、除非有更強烈的證據可以排除。


案例二有符合心肌缺氧的症狀,入門時心電圖aVL也是呈現T波倒置及下滑式ST波段下沉。導極III與aVF的R波也是小小的,相對大隻的T波測量起來均超過R波幅度的70%。因此視此患者為下壁性急性心肌梗塞(STEMI)、胸前導ST-T變化為鏡像變化(reciprocal changes),對於病患及醫療團隊均較有利且安全。

急性胸痛或符合心肌缺氧症狀的病患,12導體表心電圖仍是診斷最快速且重要的檢查。下次當您面臨此類病患,務必留意aVL的T波與ST波段。導極II, III, aVF即使T波向上,也務必跟前面的QRS波幅度比較。若超過70%,請考慮需要緊急導管檢查治療的STEMI,除非有更有力的證據來排除。

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