台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第六卷第三期住院醫師擔任教師(Residents as Teachers)之教學勝任能力里程碑發展歷程及運用本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第六卷第三期刊登日期：2023/06/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(3) : e2023060308回上頁住院醫師擔任教師(Residents as Teachers)之教學勝任能力里程碑發展歷程及運用梁仁峯¹ 、徐德福² ¹臺北榮民總醫院教學部、神經醫學中心、²臺北榮民總醫院急診部相信幾乎沒有人會反對，住院醫師對於醫學生和同儕或更資淺醫師來說，扮演了非常重要的教學角色。除了相處時間長，是許多臨床技能和實務的主要教學者以外，長時間與學員的相處和觀察，使得住院醫師在評估和回饋上，也扮演了重要的角色。訓練住院醫師成為一名好的臨床教師，對學員的學習，是非常重要的工作。此外，根據調查，有些住院醫師可能花費高達百分之三十的工作時間在教學上¹，對於忙碌的住院醫師來說，教學也儼然成為一個工作的負擔。有使命感的住院醫師願意教學，但如何減輕它們的教學負擔呢? 有效率的教學技巧，將可以使住院醫師有效地傳遞知識，節省教學時間。更有甚者，國外已有數個研究顯示，具備良好教學技巧或是參加教學技巧訓練課程的住院醫師，其臨床表現也較優秀²。間接印證了”教學相長的概念”。因此，培育具備良好教學技巧的住院醫師，不僅提升受指導學生受惠，對住院醫師的執業和學習也是非常有幫助的。早在1960到1970年代，國外即有培育住院醫師教學能力的倡議，而有所謂的住院醫師教師計劃（residents as teachers; RaT）。但不同的醫院會採用不同的教學能力訓練課程，大多數訓練課程在數小時到數個月之間完成，內容大部分以一般性的教學技能訓練為主，有些教學醫院採用互動式教學，有些教學醫院著重主動學習以及提供練習和回饋的機會，也有些訓練課程強調以學習者為中心，而不是教學者為中心的指導方式¹。不同科別也嘗試著發展符合各科特性的住院醫師教師計畫並發表成效評估，台灣的急診醫學界也發表了RaT課程的經驗³。近年也開始有一些專科醫師的訓練計畫將教師培育的內容加入住院醫師訓練的過程。然而，這些住院醫師教學能力的訓練計畫大部分仍缺乏一個廣泛性的基準。以勝任能力為導向的醫學教育(Competency-based Medical Education; CBME)已是近年來醫學教育的主要浪潮。其核心意旨在於訓練目標以學員在訓練完成後所需具備的勝任能力來設計。而訓練計畫的安排，主要圍繞在如何訓練學員達到這些勝任能力以及如何評估。換句話說，任何訓練計畫最重要的就是訂定目標。以RaT來說，”就是成為一個勝任的臨床教師，需要具備怎麼樣的能力?" 臺北榮民總醫院教學部團隊曾於2016年起，針對不同職級的住院醫師可能需要不同的教學能力，發展了一套三年縱貫性的RaT課程⁴。其設計的理念，較近似於可信賴的實作能力(Entrusted Professional Activities, EPAs)。將不同職級住院醫師所可能會帶領的教學活動所需要的能力，分階段授予。然而放諸世界，對於完成住院醫師訓練時--如果留在教學醫院繼續工作，就順理成章地成為正式臨床教師--所需具備的教學勝任能力，並沒有一個合適的勝任能力框架(competency framework)，更不用說詳細次核心能力(sub-competency)及對應的里程碑(milestones)。詳細的住院醫師教學勝任能力框架與里程碑建置，將有助於發展教學能力訓練課程，並據以評估住院醫師的教學能力進展。基於以上的背景介紹，臺北榮民總醫院醫學教育團隊於2018年開始進行教學勝任能力框架發展。我們邀請了15位包括不同臨床科別，不同背景(各科部教學負責人、教學部代表、住院醫師代表) 的北榮院內各科部專家，以及來自不同教學醫院(台大、林口長庚、北醫、亞東及中國附醫)的5位醫學教育專家進行焦點團體會議討論，並由教學部執筆產生勝任能力框架草稿。並以美國ACGME的milestone 2.0發展模式為參考模板，歷經三輪意見收集及討論，於2019年7月定稿最後的中文版勝任能力。此教學勝任能力框架之初版草稿，將住院醫師訓練時期所被期待具備的教學勝任能力，區分為七個次核心能力，由於考量評估可行性及各科共通性等等的實務因素，後續討論中整合為三大次核心能力: “知識的傳遞”; “技能的教學”以及”直接觀察評量與回饋”，並分為五個等級，共37個里程碑(表一)。此勝任能力框架的發展及初步結果，曾獲接受於2019年9月於加拿大舉行的第五屆國際醫學教育教師培育會議口頭發表，並於2022年以論文形式正式發表⁵。展望如同前文所述，發展教學勝任能力的框架僅是第一步，最終的目標是利用勝任能力框架發展對應的RaT課程及進行住院醫師教學能力的評估。在現階段CBME發展的潮流中，如何適當地進行評估可是說是目前最大的挑戰之一。不同於臨床技能已有許多成熟發展的評估工具，要以怎樣的評估工具，在什麼場合來評估教師的教學能力，仍待更多的經驗分享。近年來急診醫學在CBME的發展脈絡中，基於工作場所的評估(workplace-based assessment)工具漸趨成熟，包括工作中里程碑直接觀察(shift-based milestone direct observation)及事後可信賴專業活動 (ad-hoc EPAs)評估等，可望在急診醫學的臨床教學情境中，可以發展出合宜的評估工具。在之前的研究中，本團隊尚未針對特定專科設計以EPAs為基礎的評估建議。此外，許多國外的報告顯示，CBME的大挑戰在於頻繁的評估頻率成為臨床教師及學員的負擔。如何能在不外加太多負擔的情況下完成評量，也是值得深思的議題。雖然前方挑戰仍多，但我們完成了第一個本土的，可能也是世界上前幾個的住院醫院師教學能力勝任框架，未來在住院醫師的教學能力培育上，還請各位熱血的臨床教師多加推廣應用，訓練住院醫師成為更好的教師，達到醫院、住院醫師、學員三贏的目標。參考文獻 1. Ramani S, Mann K,Taylor D, Thampy H. Residents as teachers: Near peer learning in clinical worksettings: AMEE Guide No. 106. Med Teach 2016;38:642–55 2. Smith CC, Newman LR,Huang GC. Those who teach, can do: characterizing the relationship betweenteaching and clinical skills in a residency program. J Grad Med Educ2018;10:459–63. 3. 尤義中、朱家汶、黃文成、許金旺。住院醫師擔任臨床教師培訓計畫 Resident as Teachers(RaT) 執行與評估。Taiwan Emergency Medicine Bulletin2(1): e2019020109 4. Liang JF, Cheng HM, Huang CC, Yang YY, Chen CH. Lessons Learned from a Novel Three-year Longitudinal Stepwise "Residents-as-Teachers" Program. J Chin Med Assoc.2023; 86:577-588 5. Liang JF, Hsu TF,Chen CY, Yang CW, Jean WH, Ou LS, Cheng HM, Huang CC, Yang YY, Chen CH.Developing a competency-based framework for resident-as-teacher. J Formos MedAssoc. 2022 ;121:1956-1962. 回上頁

第六卷第三期
刊登日期：2023/06/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(3) : e2023060308回上頁

住院醫師擔任教師(Residents as Teachers)之教學勝任能力里程碑發展歷程及運用

梁仁峯¹ 、徐德福²

¹臺北榮民總醫院教學部、神經醫學中心、²臺北榮民總醫院急診部

相信幾乎沒有人會反對，住院醫師對於醫學生和同儕或更資淺醫師來說，扮演了非常重要的教學角色。除了相處時間長，是許多臨床技能和實務的主要教學者以外，長時間與學員的相處和觀察，使得住院醫師在評估和回饋上，也扮演了重要的角色。訓練住院醫師成為一名好的臨床教師，對學員的學習，是非常重要的工作。

此外，根據調查，有些住院醫師可能花費高達百分之三十的工作時間在教學上¹，對於忙碌的住院醫師來說，教學也儼然成為一個工作的負擔。有使命感的住院醫師願意教學，但如何減輕它們的教學負擔呢? 有效率的教學技巧，將可以使住院醫師有效地傳遞知識，節省教學時間。更有甚者，國外已有數個研究顯示，具備良好教學技巧或是參加教學技巧訓練課程的住院醫師，其臨床表現也較優秀²。間接印證了”教學相長的概念”。因此，培育具備良好教學技巧的住院醫師，不僅提升受指導學生受惠，對住院醫師的執業和學習也是非常有幫助的。

早在1960到1970年代，國外即有培育住院醫師教學能力的倡議，而有所謂的住院醫師教師計劃（residents as teachers; RaT）。但不同的醫院會採用不同的教學能力訓練課程，大多數訓練課程在數小時到數個月之間完成，內容大部分以一般性的教學技能訓練為主，有些教學醫院採用互動式教學，有些教學醫院著重主動學習以及提供練習和回饋的機會，也有些訓練課程強調以學習者為中心，而不是教學者為中心的指導方式¹。不同科別也嘗試著發展符合各科特性的住院醫師教師計畫並發表成效評估，台灣的急診醫學界也發表了RaT課程的經驗³。近年也開始有一些專科醫師的訓練計畫將教師培育的內容加入住院醫師訓練的過程。然而，這些住院醫師教學能力的訓練計畫大部分仍缺乏一個廣泛性的基準。以勝任能力為導向的醫學教育(Competency-based Medical Education; CBME)已是近年來醫學教育的主要浪潮。其核心意旨在於訓練目標以學員在訓練完成後所需具備的勝任能力來設計。而訓練計畫的安排，主要圍繞在如何訓練學員達到這些勝任能力以及如何評估。換句話說，任何訓練計畫最重要的就是訂定目標。以RaT來說，”就是成為一個勝任的臨床教師，需要具備怎麼樣的能力?"

臺北榮民總醫院教學部團隊曾於2016年起，針對不同職級的住院醫師可能需要不同的教學能力，發展了一套三年縱貫性的RaT課程⁴。其設計的理念，較近似於可信賴的實作能力(Entrusted Professional Activities, EPAs)。將不同職級住院醫師所可能會帶領的教學活動所需要的能力，分階段授予。然而放諸世界，對於完成住院醫師訓練時--如果留在教學醫院繼續工作，就順理成章地成為正式臨床教師--所需具備的教學勝任能力，並沒有一個合適的勝任能力框架(competency framework)，更不用說詳細次核心能力(sub-competency)及對應的里程碑(milestones)。詳細的住院醫師教學勝任能力框架與里程碑建置，將有助於發展教學能力訓練課程，並據以評估住院醫師的教學能力進展。

基於以上的背景介紹，臺北榮民總醫院醫學教育團隊於2018年開始進行教學勝任能力框架發展。我們邀請了15位包括不同臨床科別，不同背景(各科部教學負責人、教學部代表、住院醫師代表) 的北榮院內各科部專家，以及來自不同教學醫院(台大、林口長庚、北醫、亞東及中國附醫)的5位醫學教育專家進行焦點團體會議討論，並由教學部執筆產生勝任能力框架草稿。並以美國ACGME的milestone 2.0發展模式為參考模板，歷經三輪意見收集及討論，於2019年7月定稿最後的中文版勝任能力。此教學勝任能力框架之初版草稿，將住院醫師訓練時期所被期待具備的教學勝任能力，區分為七個次核心能力，由於考量評估可行性及各科共通性等等的實務因素，後續討論中整合為三大次核心能力: “知識的傳遞”; “技能的教學”以及”直接觀察評量與回饋”，並分為五個等級，共37個里程碑(表一)。此勝任能力框架的發展及初步結果，曾獲接受於2019年9月於加拿大舉行的第五屆國際醫學教育教師培育會議口頭發表，並於2022年以論文形式正式發表⁵。

展望

如同前文所述，發展教學勝任能力的框架僅是第一步，最終的目標是利用勝任能力框架發展對應的RaT課程及進行住院醫師教學能力的評估。在現階段CBME發展的潮流中，如何適當地進行評估可是說是目前最大的挑戰之一。不同於臨床技能已有許多成熟發展的評估工具，要以怎樣的評估工具，在什麼場合來評估教師的教學能力，仍待更多的經驗分享。近年來急診醫學在CBME的發展脈絡中，基於工作場所的評估(workplace-based assessment)工具漸趨成熟，包括工作中里程碑直接觀察(shift-based milestone direct observation)及事後可信賴專業活動 (ad-hoc EPAs)評估等，可望在急診醫學的臨床教學情境中，可以發展出合宜的評估工具。

在之前的研究中，本團隊尚未針對特定專科設計以EPAs為基礎的評估建議。此外，許多國外的報告顯示，CBME的大挑戰在於頻繁的評估頻率成為臨床教師及學員的負擔。如何能在不外加太多負擔的情況下完成評量，也是值得深思的議題。雖然前方挑戰仍多，但我們完成了第一個本土的，可能也是世界上前幾個的住院醫院師教學能力勝任框架，未來在住院醫師的教學能力培育上，還請各位熱血的臨床教師多加推廣應用，訓練住院醫師成為更好的教師，達到醫院、住院醫師、學員三贏的目標。

參考文獻

1. Ramani S, Mann K,Taylor D, Thampy H. Residents as teachers: Near peer learning in clinical worksettings: AMEE Guide No. 106. Med Teach 2016;38:642–55

2. Smith CC, Newman LR,Huang GC. Those who teach, can do: characterizing the relationship betweenteaching and clinical skills in a residency program. J Grad Med Educ2018;10:459–63.

3. 尤義中、朱家汶、黃文成、許金旺。住院醫師擔任臨床教師培訓計畫 Resident as Teachers(RaT) 執行與評估。Taiwan Emergency Medicine Bulletin2(1): e2019020109

4. Liang JF, Cheng HM, Huang CC, Yang YY, Chen CH. Lessons Learned from a Novel Three-year Longitudinal Stepwise "Residents-as-Teachers" Program. J Chin Med Assoc.2023; 86:577-588

5. Liang JF, Hsu TF,Chen CY, Yang CW, Jean WH, Ou LS, Cheng HM, Huang CC, Yang YY, Chen CH.Developing a competency-based framework for resident-as-teacher. J Formos MedAssoc. 2022 ;121:1956-1962.