一位54歲男性，每日抽煙一包二十餘年，突感胸前嚴重壓迫感並冒冷汗約半小時，向119求救，被送至急診。救護車上12導程心電圖如圖一，如何判讀？

圖一 中年男性急性胸痛心電圖

有關於急性心肌梗塞的心電圖，本專欄過去有許多介紹。這次我們將開始針對急性心肌梗塞發生併發症的心電圖，加以探討。

急性下壁ST段上升心肌梗塞，在心電圖上，呈現導程II、III和aVF的ST段上升，已為眾所週知^1,2,3,4。由於大多數急性下壁ST段上升心肌梗塞，是因為右冠狀動脈阻塞所造成；所以依據解剖學的概念，應該考慮在左心室的急性下壁ST段上升心肌梗塞近端，有沒有右心室梗塞的證據。以及在急性下壁ST上升心肌梗塞遠端，有沒有左心室後壁心肌梗塞的可能^1,2,3,4,5。

至於急性下壁ST段上升心肌梗塞，究竟是由右冠狀動脈阻塞所致，還是左迴旋枝阻塞所造成。一般認為，最簡單的方法，是比較導程II和導程III的ST段上升程度，誰比較高^1,2,3。如果導程II的ST段上升程度比導程III的ST段上升程度高，也就是說ST段上升程度偏左，就是左迴旋枝的問題。反之，若導程III的ST段上升程度比導程II的ST段上升程度高，也就是說ST段上升程度偏右，就是右冠狀動脈的問題。

本案病人的心電圖，除了依據上述心電圖標準，可以診斷急性下壁ST段上升心肌梗塞之外，可以發現病人的心律並不正常。原則上，p波出現的頻率或心房速率，比QRS波的頻率或心室速率快，且各自規則而獨立，無傳導關係。由此表示，病人現在的心律，應為完全或三度房室傳導阻滯(complete or third degree atrioventricular block)。不過，這病人的完全或三度房室傳導阻滯，伴隨的是窄的QRS波，而不是一般完全或三度房室傳導阻滯所伴隨的寬QRS波。

完全或三度房室傳導阻滯所伴隨的QRS波是寬波還是窄波，決定於房室傳導阻滯的位置。如果房室傳導阻滯的位置在房室結本身，QRS波會是窄的；若房室傳導阻滯的位置在房室結或希氏束以下(infra-His)，則QRS波是寬的。一般完全或三度房室傳導阻滯，因為房室傳導阻滯的位置在房室結或希氏束以下，所以幾乎QRS波都是寬的。換言之，看到完全或三度房室傳導阻滯，伴隨的QRS波是窄波，亦即傳導阻滯位置在房室結本身，其最常見原因幾乎就是提供房室結的動脈血流被阻斷；而這種情形，也最常見於近端右冠狀動脈(在房室結動脈分支的近端)阻塞所致左心室下壁心肌梗塞病人。

由以上分析，我們不難得到幾個結論：

1. 急性下壁ST段上升心肌梗塞合併窄QRS波的完全或三度房室傳導阻滯，表示是近端右冠狀動脈(在房室結動脈分支的近端)阻塞。

2. 由於是近端右冠狀動脈(在房室結動脈分支的近端)阻塞，無論心電圖有無證據，都應視為病人同時併有右心室心肌梗塞。

3. 由於是房室結動脈分支血流不足所造成房室結傳導障礙，所以快速打通血管或給予重灌流治療，效果或預後極佳，往往沒有什麼後遺症。不需要放置永久性人工節律器，也通常不會有心臟衰竭。這和左心室前壁或中隔心肌梗塞合併完全或三度房室傳導阻滯，是希氏束下傳導阻滯，意味著大範圍心肌受損，以致治療後預後較差(可能需要永久性人工節律器，或發生心臟衰竭)，是完全大異其趣的。

本案例病人心電圖呈現急性下壁ST段上升心肌梗塞合併窄QRS波完全或三度房室傳導阻滯，依上述分析，應為近端右冠狀動脈阻塞所致。而其心電圖所示，導程III的ST段上升程度比導程II的ST段上升程度高，亦即ST段上升程度偏右，應判斷為右冠狀動脈的問題，亦與上述分析相合。