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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第三期
刊登日期:2019/06/18
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(3) : e2019020313回上頁

蛛絲馬跡:心肌梗塞併發症的啟示

王宗倫  
彰濱秀傳紀念醫院院長室暨急診醫學部 
輔仁大學醫學系暨法學系教授

關鍵詞 : 心電圖(Electrocardiography)、
ST段上升心肌梗塞(ST elevation myocardial infarction)、完全或三度房室傳導阻滯(complete or third degree atrioventricular block)

一位54歲男性,每日抽煙一包二十餘年,突感胸前嚴重壓迫感並冒冷汗約半小時,向119求救,被送至急診。救護車上12導程心電圖如圖一,如何判讀?

圖一 中年男性急性胸痛心電圖



有關於急性心肌梗塞的心電圖,本專欄過去有許多介紹。這次我們將開始針對急性心肌梗塞發生併發症的心電圖,加以探討。

急性下壁ST段上升心肌梗塞,在心電圖上,呈現導程II、III和aVF的ST段上升,已為眾所週知1,2,3,4由於大多數急性下壁ST段上升心肌梗塞,是因為右冠狀動脈阻塞所造成;所以依據解剖學的概念,應該考慮在左心室的急性下壁ST段上升心肌梗塞近端,有沒有右心室梗塞的證據。以及在急性下壁ST上升心肌梗塞遠端,有沒有左心室後壁心肌梗塞的可能1,2,3,4,5

至於急性下壁ST段上升心肌梗塞,究竟是由右冠狀動脈阻塞所致,還是左迴旋枝阻塞所造成。一般認為,最簡單的方法,是比較導程II和導程III的ST段上升程度,誰比較高1,2,3。如果導程II的ST段上升程度比導程III的ST段上升程度高,也就是說ST段上升程度偏左,就是左迴旋枝的問題。反之,若導程III的ST段上升程度比導程II的ST段上升程度高,也就是說ST段上升程度偏右,就是右冠狀動脈的問題。

本案病人的心電圖,除了依據上述心電圖標準,可以診斷急性下壁ST段上升心肌梗塞之外,可以發現病人的心律並不正常。原則上,p波出現的頻率或心房速率,比QRS波的頻率或心室速率快,且各自規則而獨立,無傳導關係。由此表示,病人現在的心律,應為完全或三度房室傳導阻滯(complete or third degree atrioventricular block)。不過,這病人的完全或三度房室傳導阻滯,伴隨的是窄的QRS波,而不是一般完全或三度房室傳導阻滯所伴隨的寬QRS波。

完全或三度房室傳導阻滯所伴隨的QRS波是寬波還是窄波,決定於房室傳導阻滯的位置。如果房室傳導阻滯的位置在房室結本身,QRS波會是窄的;若房室傳導阻滯的位置在房室結或希氏束以下(infra-His),則QRS波是寬的。一般完全或三度房室傳導阻滯,因為房室傳導阻滯的位置在房室結或希氏束以下,所以幾乎QRS波都是寬的。換言之,看到完全或三度房室傳導阻滯,伴隨的QRS波是窄波,亦即傳導阻滯位置在房室結本身,其最常見原因幾乎就是提供房室結的動脈血流被阻斷;而這種情形,也最常見於近端右冠狀動脈(在房室結動脈分支的近端)阻塞所致左心室下壁心肌梗塞病人。

由以上分析,我們不難得到幾個結論:

1. 急性下壁ST段上升心肌梗塞合併窄QRS波的完全或三度房室傳導阻滯,表示是近端右冠狀動脈(在房室結動脈分支的近端)阻塞。

2. 由於是近端右冠狀動脈(在房室結動脈分支的近端)阻塞,無論心電圖有無證據,都應視為病人同時併有右心室心肌梗塞。

3. 由於是房室結動脈分支血流不足所造成房室結傳導障礙,所以快速打通血管或給予重灌流治療,效果或預後極佳,往往沒有什麼後遺症。不需要放置永久性人工節律器,也通常不會有心臟衰竭。這和左心室前壁或中隔心肌梗塞合併完全或三度房室傳導阻滯,是希氏束下傳導阻滯,意味著大範圍心肌受損,以致治療後預後較差(可能需要永久性人工節律器,或發生心臟衰竭),是完全大異其趣的。

本案例病人心電圖呈現急性下壁ST段上升心肌梗塞合併窄QRS波完全或三度房室傳導阻滯,依上述分析,應為近端右冠狀動脈阻塞所致。而其心電圖所示,導程III的ST段上升程度比導程II的ST段上升程度高,亦即ST段上升程度偏右,應判斷為右冠狀動脈的問題,亦與上述分析相合。

參考文獻
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