首先，我會著重在出血量的判斷，從vital signs看起來，阿公應該算穩定，但心跳有點快，可能需要輸血，我會再檢查他的CBC及繼續補充輸液，安排胃鏡進一步評估出血嚴重程度。病人可能是服用NSAID而再度造成上消化道出血，但是在老年人，要小心是否ischemia bowel或aorta-enteric fistulas，因為病人主要陳述是下腹痛，這些血管問題不能忽略。這個病人不像PPU，因為沒有發燒，且理學檢查沒有腹膜發炎現象。

病人出血量可能不大，不過還是小心追蹤Hb，因為大出血造成的hemo-concentration，可能使Hb的值只有降一點。到目前為止，我仍然無法完全排除上一段提到之腹內血管病因，不過P.P.U不太可能，因為上腹部沒有特別厲害的壓痛，沒有腹膜炎的徵兆，X光沒有Free air。
這病人腎功能不好，如果安排打顯影劑的腹部血管CT攝影可能會造成腎傷害。在目前狀況下可以先打PPI，看看治療反應，然後等穩定後再抽一次CBC，因為Band 6%有可能是Hemoconcentration造成的誤差，但也可能是腹部有什麼感染造成，這種可能性要記在心裡，診斷保持彈性。

分析

老人的危症表現常常有不典型症狀，腹膜炎不一定會有腹部僵硬或反彈痛，在之前文章有描述過(急診室老人的診斷技巧)。另外PPU的延遲診斷一直是重要診斷議題，如果有興趣知道各類PPU誤診因素可參考我們的質性訪談研究(Inaccurate or Delayed Diagnosis of Hollow Organ Perforation by Emergency Physicians: Using a Qualitative Approach to Identify the Causes. Diagnosis)

這個病人的問題表徵應該是:上消化道出血合併ileus及Bandemia。你建立的診斷要能同時解釋這些異常，這個道理雖然簡單易解，但在實務上，卻有很多困難。根據這位受訪醫師的思路，他要先顧到病人出血量是否會危及生命，自然而然，他的注意力會在於尋找出血位置，因此對一些跟出血無關的微細線索就會忽略，例如ileus這問題幾乎不曾出現在訪談紀錄中，而Bandemia不合併發燒，也沒有被列為有意義的問題表徵中，所以框列問題是要有疾病的知識背景為基礎，要藉由不斷的經驗累積而修正，在日後的文章中，我們將繼續深入探討。