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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第八卷第六期 點閱次數：153 PDF下載次數：6 POCUS在鎖骨骨折精準止痛的應用
陳國智、王鎮珄、范閎皓 衛生福利部雙和醫院 急診醫學科 中文關鍵字：重點式照護超音波、鎖骨骨折、局部麻醉止痛 Keywords: Point-of-care ultrasound, clavicle fracture、regional anesthesia and analgesia 鎖骨骨折是急診常見的外傷之一，大多處患者都會合併有中度程度以上的疼痛，良好的止痛有助於緩解患者的不適和後續的固定處置。之前撰文有提到過線形探頭的超音波具高解析度的特色，可以用來輔助平骨和長骨骨折的診斷，如胸骨(1)和肋骨(2)。鎖骨骨折主要診斷工具為X光，視臨床需要可排電腦斷層來輔助，雖然超音波也可用來診斷鎖骨骨折，在院前和資源不足時是很好的診斷工具，在醫院內的角色似乎較不重要，因此較少在院內和急診部門用來診斷鎖骨骨折。 超音波輔助的局部麻醉和止痛技術近年來逐漸受到重視(3)，有愈來愈多的急診醫師開始在急診部門用來做為急性疼痛處置時的選擇之一(4)，這也是能夠立即展現急診價值的專業技術之一，本文將介紹我們目前在鎖骨骨折時常使用的止痛技術(5)。 近期文獻回顧資料中可知，鎖骨部位的皮膚、肌肉和骨頭的神經支配主要來自C3-C7，也就是頸神經叢和臂神經叢。目前最常用來做為鎖骨骨折時的止痛技術為Superficial cervical pelxus block，這個技術主要針對四個神經標的 - greater auricular nerve, lesser occipital nerve, transverse cervical nerve 和supraclavicular nerve。這四個神經主要支配鎖骨處感覺的是supraclavicular nerve，如果能夠掃到這個細小分支，可以用更少的量來達到止痛的效果。雖然臂神經叢的神經阻斷也有部份減痛的效果，但考量到附近伴隨的血管組織和技術要求，這項技術不在我們的清單中。Clavipectoral facial plane block (CPFB)是2023年開始在急診應用的技術，這項技術所針對的是包覆在鎖骨表面的細小神經分支 (C3-C7)，利用大量的麻醉容積量來達到介面性阻斷的效果。CPFB的目標是鎖骨斷端兩側表面完整的鎖骨表面，由於針的目標為骨頭表面，附近大多沒有重要的血管和神經構造經過，所以是安全性很高的技術。要採用這項技術的前提是要能利用超音波診斷鎖骨骨折，在確認近、遠斷端後以便精準的定位給葯位置(5)。 Superficial cervical plexus (SCP) block 姿勢：患者平躺，臉朝對側 探頭：線形探頭 針具：23# 心肌長針 劑量：5-8 ml ，Bupivacaine 0.5% or Ropivacaine 0.5% 參考：胸鎖乳突肌 / 前斜角肌 / 中斜角肌 / Erb’s point: SCM和EJV的交會處。(圖片1、影片1) 圖片1、Superficial cervical plexus (SCP) block示意圖。SCM: sternocleidomastoid muscle, EJV: external jugular vein, ASM: anterior scalene muscle, MSM: middle scalene muscle.  block超音波示意圖.png) 影片1、Superficial cervical plexus (SCP) 超音波影像 定位：橫向放在乳突(mastoid process)和鎖骨中段處，由外往內入針，針尖目標為胸鎖乳突肌 (Sternocleidomastoid muscle)後外側緣正下方 個案：62歲男性，車禍，右側鎖骨、多處肋骨及外傷性蜘蛛膜下出血，由於患者右鎖骨及右胸多處處骨折處都嚴重疼痛，在總劑量考量下，選擇先執行SCP block來減輕患者鎖骨處的疼痛 (Numerical Rating Scale (NRS) 9 to 2)，後續側身執行Erector spinae plane block。(圖片4、影片4) 圖片4、62歲男性，車禍，右側鎖骨、多處肋骨及外傷性蜘蛛膜下出血  影片4、62歲男性，車禍，右側鎖骨、多處肋骨及外傷性蜘蛛膜下出血-SCP block Supraclavicular nerve block 姿勢：患者平躺，臉朝對側 探頭：線形探頭 針具：23# 心肌長針 劑量：2-3 ml ，Bupivacaine 0.5% or Ropivacaine 0.5% 參考：胸鎖乳突肌 / 前斜角肌 / 中斜角肌 (圖片2、影片2) 圖片2、Supraclavicular nerve示意圖。SCM: sternocleidomastoid muscle, ASM: anterior scalene muscle, MSM: middle scalene muscle.  影片2、Supraclavicular nerve (SCN)由上往下掃描，可見SCN最後位在SCM和EJV間 定位：橫向放在乳突(mastoid process)和鎖骨中段處，往鎖骨端來回掃描，確認Supraclavicular nerve的位置後由外往內入針，施打於神經週圍 個案：54歲女性，機車車禍，左側鎖骨骨折。本個案由於Supraclavicular nerve容易辦識，因此採此技術來減緩疼痛，NRS 9 to 1。(圖片5、影片5) 圖片5、54歲女性，機車車禍，左側鎖骨骨折  影片5、54歲女性，機車車禍，左側鎖骨骨折-Supraclavicular nerve block-54F Clavipectoral fascial plane block 姿勢：患者平躺，臉朝對側 探頭：線形探頭 針具：23# 心肌長針 劑量：雙側各10-15 ml ，Bupivacaine 0.5% or Ropivacaine 0.5% 參考：鎖骨 / 胸大肌 / 筋膜 (圖片3、影片3) 圖片3、Clavipectoral fascial plane block (CPFB)示意圖 超音波示意圖.png) 影片3、Clavipectoral fascial plane 超音波影像 定位：縱向放在鎖骨骨折近遠端完整骨頭處，由胸部往頭側水平入針，經過胸大肌，針尖停靠在鎖骨正上方筋膜處 個案：13歲男孩，跆拳道練習時受傷，左側鎖骨骨折。經掃描確認鎖骨近遠端後，執行Clavipectoral fascial plane block，NRS 10 to 0。(圖片6、影片6) 圖片6、13歲男孩，跆拳道練習時受傷，左側鎖骨骨折  影片6、13歲男孩，跆拳道練習時受傷，左側鎖骨骨折。超音波掃描確認骨折近遠端後執行Clavipectoral fascial plane block 參考資料： |
